Unabhängiges Pflegegutachten

Über 4 Millionen Menschen sind in Deutschland pflegebedürftig. Die Zahlen steigen kontinuierlich – auch, weil die Gesellschaft immer älter wird und sich die Alterspyramide deswegen verschiebt. Aber nicht nur Seniorinnen und Senioren können pflegebedürftig werden, auch Jüngere trifft es, beispielsweise nach einem Unfall.

Neben den körperlichen und psychischen Belastungen sind die Betroffenen auch mit hohen bürokratischen Hürden konfrontiert, wenn sie einen Pflegegrad erhalten wollen. Dieser Pflegegrad ist entscheidend, um Leistungen von der Pflegeversicherung zu beziehen. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Ansprüche können Sie geltend machen. Über die Vergabe des Pflegegrads wird mit einem Pflegegutachten entschieden.

Wer gilt in Deutschland als pflegebedürftig?

Jede pflegebedürftige Person hat hierzulande Anspruch auf Leistungen von der Pflegeversicherung. Pflegeleistungen umfassen ein monatlich gezahltes Pflegegeld bzw. Pflegesachleistungen, sofern die Pflege zu Hause erfolgt, und verschiedene Zusatzleistungen. Voraussetzung für diese Leistungen ist ein offiziell anerkannter Pflegegrad. Bis 2017 wurden Pflegestufen vergeben, die Logik dahinter ist aber dieselbe. Bestimmte Bedingungen müssen erfüllt werden, damit im Pflegegutachten entschieden wird, dass Sie einen Pflegegrad erhalten. Diese Regelungen sind im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgelegt: „Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Diese Definition ist das Ergebnis einer groß angelegten Pflegereform, dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz. Ziel war es, mit der Reform die Situation der Pflegebedürftigen und die ihrer Angehörigen zu verbessern. Besonders wichtig ist, dass nun mehr Menschen als pflegebedürftig gelten und damit Leistungen von der Pflegeversicherung beziehen können. Es sind nämlich nicht mehr ausschließlich körperliche Einschränkungen, sondern auch geistige oder psychische Beeinträchtigungen, die seit 2017 in die Definition fallen. Das heißt, für Menschen mit Demenz ist es beispielsweise deutlich leichter geworden, einen Pflegegrad zu erhalten.

Auch das Verfahren, wie der Pflegebedarf festgestellt wird, wurde stark modifiziert. Im sogenannten „Neuen Begutachtungsassessment“ steht die Frage im Fokus, wie selbstständige der Alltag jeweils bewältigt werden kann. Die Ergebnisse werden in einem Pflegegutachten festgehalten. Bislang wurde eher auf die Zeit, die täglich für die Pflege aufgewendet werden musste, abgezielt. Sechs Module werden konkret abgefragt:

  • Mobilität,
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  • Selbstversorgung,
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

In jedem dieser Module werden Punkte vergeben, die Summe der Punkte bestimmt über den Pflegegrad. Je mehr Punkte, desto höher der Pflegegrad und desto mehr Leistungen erhalten Sie. Das Ergebnis wird in einem Fachgutachten festgehalten, das maßgeblich für die Entscheidung über Ihren Pflegegrad-Antrag ist.

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Pflegegrad-Antrag abgelehnt: Widerspruch und Klage

Aus unserer Erfahrung wissen wir, dass viele Erstanträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden. Dabei kommt es oft zu einer Fehleinschätzung des Pflegebedarfs. Die Begutachtung, die maßgeblich für das Pflegegutachten ist, ist für die Betroffenen eine ungewohnte Situation. Stolperfallen können sein:

  • Nervosität: Aus Nervosität werden wichtige Fakten nicht genannt, die so im Pflegegutachten keine Berücksichtigung finden.
  • Scham: Einige Betroffene verschweigen aus Scham, wie eingeschränkt ihr Alltag wirklich ist. Auch dann kommt es im Pflegegutachten zu einer fehlerhaften Analyse.
  • Mangelnde Vorbereitung: Die Begutachtung wird oft nicht umfassend vorbereitet, nicht selten fehlen auch wichtige Unterlagen, beispielsweise die Entlassungspapiere aus dem Krankenhaus oder Informationen zu regelmäßig eingenommenen Medikamenten.
  • Telefonische Begutachtung: Durch die Bedingungen der Corona-Pandemie basiert das Pflegegutachten immer öfter ausschließlich auf einer telefonischen Begutachtung. Hier können besonders viele Fehler passieren, da die Situation nicht vollumfänglich erfasst werden kann.
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Wenn Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird, können Sie Widerspruch einlegen, um Ihr Recht auf Pflegeleistungen durchzusetzen. Die wichtigsten Fakten und unsere Tipps dazu:

  • Ab Eingang des Pflegegrad-Bescheids haben Sie vier Wochen Zeit, Widerspruch einzulegen.
  • Zögern Sie nicht und handeln Sie schnell, vier Wochen sind nur eine kurze Zeitspanne, denn der Widerspruch muss gut begründet sein.
  • Studieren Sie das Pflegegutachten genau – liegt es nicht vor, fordern Sie es umgehend an. Das Pflegegutachten muss integraler Bestandteil Ihrer Strategie sein.
  • Sammeln Sie alle Unterlagen, führen Sie in einem Pflegetagebuch alle Unterstützung auf, die Sie täglich benötigen und begründen Sie anhand dieser Dokumentation Ihren Widerspruch.
  • Überlegen Sie, ein Gutachten in Auftrag zu geben, mit dem Sie den Pflegebedarf unabhängig feststellen lassen können.

Wird auch dieser Widerspruch abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, Klage einzureichen. Generell ist es auch eine Option, keinen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einzulegen, sondern einen neuen Pflegegrad-Antrag zu stellen. Bei all diesen Varianten ist das Pflegegutachten von großer Bedeutung.

Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Gutachten zum unabhängigen Pflegebedarf

Der Weg vor Gericht ist lang und kann an den Nerven zehren. Viele Betroffene wenden sich an uns, weil sie Unterstützung und Hilfe suchen, wenn es darum geht, den Pflegegrad zu erhalten, der tatsächlich dem jeweiligen Pflegebedarf entspricht. Wir von Dr. Weigl & Partner bieten Ihnen die Erarbeitung eines Pflegegutachtens an, das von unabhängiger Stelle Ihren Pflegebedarf korrekt erfasst. Bestandteile eines solchen Pflegegutachtens sind in der Regel:

  • eine Zusammenfassung der wichtigsten Punkte,
  • die ausführliche Beschreibung Ihrer individuellen Pflegesituation,
  • eine Darlegung unseres Vorgehens und der dafür genutzten Instrumente,
  • die Ergebnisse des Aktenstudiums,
  • eine fundierte Prognose sowie
  • individuelle Handlungsempfehlungen.

Wir arbeiten unabhängig und bringen in die Erstellung des Gutachtens unsere langjährige Erfahrung ein. Denn wir wissen genau, worauf es bei einem Pflegegutachten wirklich ankommt, damit es für Sie im Kampf um Ihren Pflegegrad argumentativ unterstützt und Lücken, die in Ihrer Akte vielleicht bestehen, schließt.

Wir bieten Ihnen eine kostenfreie telefonische Erstberatung, die für Sie selbstverständlich völlig unverbindlich ist. Rufen Sie uns an, wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.

Unser Team berät Sie gerne kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegesachverständigengutachten oder auch bei allen anderen Themen der Pflege