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MDK Begutachtung

Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen Pflegebedürftige das Begutachtungssystem des MDK durchlaufen. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen überprüft, in welchen Lebensbereichen die betroffenen Versicherungsnehmer auf Pflege angewiesen sind.
Wer seinen Alltag bedingt durch eine Erkrankung oder ein hohes Lebensalter nicht mehr eigenständig gestalten kann, ist in geringerem oder höherem Maße auf Pflege und Versorgung durch Dritte angewiesen. Die pflegerische Versorgung, ganz gleich ob sie durch pflegende Angehörige, einen ambulanten Pflegedienst oder in einem Pflegeheim durchgeführt wird, ist jedoch mit Aufwand und Kosten verbunden. Daher besitzen Pflegebedürftige einen rechtlichen Anspruch auf sogenannte Pflegeleistungen.

MDK Begutachtung

Um Pflegeleistungen und finanzielle Unterstützung vom Staat zu erhalten, müssen Pflegebedürftige zunächst ihre Pflegebedürftigkeit bei der zuständigen Pflegeversicherung melden und einen Pflegegrad beantragen. Ob wirklich eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) gesetzlich vereinbarten Definition vorliegt, überprüft die Pflegeversicherung mithilfe eines Gutachtens. Dieses wird von einer unabhängigen Institution, beispielsweise dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), durchgeführt. Für privat Versicherte ist in der Regel nicht der MDK, sondern ein privates Unternehmen zuständig.

Dreh- und Angelpunkt der Begutachtung durch den MDK ist die Selbstständigkeit des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers. Im Hinblick auf verschiedene Lebensbereiche wird im Rahmen der Begutachtung überprüft, welche Alltagsleistungen der Pflegebedürftige noch selbst erbringen kann und bei welchen er auf Hilfe angewiesen ist.

Die Begutachtung durch den MDK – Ablauf

Der MDK oder eine vergleichbare Institution wird in mehreren Fällen für die Pflegeversicherung tätig. Beispielsweise muss ein Pflegebedürftiger, der bislang keinen Pflegegrad besitzt, diesen bei der Pflegekasse beantragen. Auch wer eine Höherstufung eines bereits vorhandenen Pflegegrads für erforderlich hält, muss diese einen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen. Darüber hinaus muss der MDK auch dann eine Begutachtung durchführen, wenn ein Antragsteller nach einer Ablehnung oder der Bewilligung eines zu niedrigen Pflegegrads Widerspruch bei der Pflegeversicherung eingelegt hat.

Die Begutachtung durch den MDK dient der Einschätzung, ob der Antragsteller tatsächlich pflegebedürftig ist und welchem Grad seine Pflegebedürftigkeit entspricht. Offiziell wird dieser Vorgang als „Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ bezeichnet; er findet in der Regel zeitnah im Anschluss an die Antragstellung oder einen Widerspruch statt.

Um ein zuverlässiges und für die Pflegeversicherung nachvollziehbares Bild des Pflegebedürftigen zu zeichnen, erfasst der MDK verschiedene Daten, den Gesundheitszustand sowie die alltägliche Situation, in der der Pflegebedürftige sich zurechtfinden muss. Dazu zählen neben persönlichen Daten die Erfassung der momentanen Pflegesituation, die Abfrage von Erkrankungen und körperlichen Beeinträchtigungen sowie die Auflistung der vorhandenen Hilfsmittel, der Wohnsituation und der Versorgung. Erkrankungen und körperliche Beeinträchtigungen müssen in vielen Fällen mit Arzt- und Krankenhausberichten dokumentiert werden.

In der Erfassung der Pflege- und Versorgungssituation steht die Frage im Fokus, inwieweit der Pflegebedürftige in der Lage ist, sein Leben und seinen Alltag eigenständig zu bewältigen. Dabei werden verschiedene Abstufungen miteinander verglichen, denn für die Frage der Selbstständigkeit macht es einen bisweilen großen Unterschied, ob der Pflegebedürftige etwas noch selbst oder mit geringer Hilfe einer Pflegeperson kann oder ob er etwas überhaupt nicht mehr kann. Um ein möglichst facettenreiches Bild zu zeichnen, arbeitet der MDK mit einem Fragebogen, der sämtliche Lebensbereiche beleuchtet und in 6 bzw. 8 Module unterteilt ist.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

 

Welche Lebensbereiche sind wichtig für die Begutachtung?

Im Rahmen der Begutachtung durch den MDK geht es darum, den tatsächlichen Pflegebedarf eines Antragstellers zu beurteilen und eine Empfehlung für die Pflegeversicherung auszusprechen, welcher Pflegegrad für den Pflegebedürftigen in Frage kommt. Die Begutachtung führt ein Mitarbeiter des MDK mithilfe des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments“ (NBA) durch. Dieses gliedert sich in insgesamt acht Module, wovon jedoch nur sechs relevant für die Bewilligung eines Pflegegrads sind. Die Module 7 und 8 dienen der Empfehlung zusätzlicher Reha- oder Therapiemaßnahmen.

Die sechs Module, die im Hinblick auf die Beantragung eines Pflegegrads überprüft werden, bilden verschiedene Lebensbereiche ab. Um sich auf den Besuch des MDK-Gutachters vorzubereiten, ist es sinnvoll, sich bereits im Vorfeld mit den einzelnen Inhalten auseinanderzusetzen und gegebenenfalls zudem ein Pflegetagebuch zu führen, in dem jede Pflegehandlung sowie Beobachtungen über die Selbstständigkeit des Antragstellers festgehalten werden können.

Folgende sechs Module werden im Rahmen der MDK-Begutachtung überprüft:

  • Mobilität: Fortbewegung mit und ohne Hilfsmittel, Verlagerung der Körperhaltung
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierungssinn und Zeitgefühl, Fähigkeit Entscheidungen zu treffen und Gespräche zu führen
  • Verhalten und psychische Problemlagen: Aggressives oder ängstliches Benehmen, psychische Probleme
  • Selbstversorgung: Eigenständigkeit bei der Körperpflege und der Nahrungsaufnahme
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Angewiesenheit auf Unterstützung bei Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, medizinischer Versorgung
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Organisation des Tagesablaufs, Beschäftigung, Aufrechterhalten von sozialen Kontakten

Die detaillierte Überprüfung der einzelnen Module ermöglicht dem MDK, ein sehr genaues Bild des Pflegebedürftigen zu zeichnen. Mithilfe eines Punktesystems ordnet er den Antragsteller einem der fünf Pflegegrade zu und kann zudem eine Empfehlung für die Anschaffung von Hilfsmitteln oder ergänzende therapeutische Maßnahmen aussprechen.

Wie wird der Pflegegrad aus der MDK-Begutachtung ermittelt?

Je geringer die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen ist, desto mehr Unterstützung und Pflege benötigt er – und dementsprechend höher sollten auch die bewilligten Pflegeleistungen ausfallen. Mit insgesamt fünf Pflegegraden sind diese Leistungen in Deutschland von einer geringen Pflegebedürftigkeit bis hin zu schwersten Fällen der Pflegebedürftigkeit gestaffelt.

Der MDK vergibt bei der Begutachtung in jedem der sechs Module Punkte. Je mehr der Antragsteller auf Hilfe angewiesen ist, desto höher fällt auch die jeweilige Punktzahl aus. Allerdings werden die Punkte der einzelnen Module nicht einfach addiert, sondern fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtsumme ein. Aus der so errechneten Summe ergibt sich der Pflegegrad, den die Pflegeversicherung dem Pflegebedürftigen bewilligt. Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen mindestens 12,5 Punkte erreicht werden (Pflegegrad 1). Maximal möglich sind 100 Punkte (Pflegegrad 5).

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen
2017-12-22T10:39:27+00:00
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