Viele Anträge auf einen Pflegegrad (bis 2017: Pflegestufe) werden abgelehnt. Ähnlich ist die Situation bei Anträgen auf die Höherstufung eines Pflegegrades – diese Entscheidungen der Pflegeversicherung verunsichern die Betroffenen. Es gibt aber Möglichkeiten, sich dagegen zu wehren.

Zwar verbesserte das Zweite Pflegestärkungsgesetz (kurz PSG II oder Pflegereform 2017) seit 2017 die allgemeine Pflegeversorgung. Der Aufwand für die Krankenversicherungen und ihre Gutachter ist allerdings hoch. Nicht jede Pflegegradbegutachtung (früher Pflegestufenbegutachtung) verläuft korrekt und zielführend. Oftmals spielt die Kostenbelastung der Kassen eine Rolle, sodass die niedrigeren der fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2) besonders häufig vergeben werden.

Möglichkeiten nach der Ablehnung des Pflegegrades

Nach Erhalt eines Ablehnungsbescheids haben Sie zwei Möglichkeiten:

• Sie können den Bescheid akzeptieren und eine erneute Beantragung angehen.
• Sie machen Gebrauch von Ihrem Widerspruchsrecht.

Möchten Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad-Entscheid einlegen, haben Sie dazu einen Monat Zeit. Der Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch ist formlos möglich, muss aber schriftlich bei der jeweiligen Pflegeversicherung eingereicht werden.

Viele fehlerhafte Pflegegradbescheide des MDK

Über die Hälfte der Pflegegradbescheide (früher Pflegestufenbescheid) des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) sind fehlerhaft. Deswegen lohnt es sich, in Ruhe über einen Pflegegrad-Widerspruch nachzudenken. Gleichzeitig entscheiden sich nur sieben Prozent aller Pflegebedürftigen für ein Widerspruchsschreiben.

Die Chancen, im zweiten Anlauf den richtigen Pflegegrad zu erhalten, werden oft als gering eingeschätzt, der Aufwand schreckt ab. Das ist schade, denn mit einer professionellen Beratung und externer Hilfe erhöhen sich die Erfolgschancen Ihres Pflegegrad-Widerspruchs auf 60 Prozent. Uns ist wichtig, dass jeder Mensch den Pflegegrad erhält, der ihm oder ihr zusteht.

Wir beraten Sie gerne zum Thema Pflegegrad-Widerspruch oder helfen Ihnen, eine pflegefachliche Begründung zu formulieren. Kontaktieren Sie uns zu jedem Thema der Pflege, ob Pflegegrad (früher Pflegestufe), Widerspruch oder Höherstufung. Wir sind die Pflegegrad-Experten.

1. Erstellen des formlosen Widerspruchs beim Pflegegrad

Sie können Ihren Widerspruch selbst formulieren. Häufig werden wir gefragt: „Wie lege ich den Pflegegrad-Widerspruch ein?“ Aus diesem Grund haben wir Ihnen die wichtigsten Punkte zusammengestellt. Zudem haben Sie die Möglichkeit, den einfachen Musterbrief von Dr. Weigl & Partner (siehe oben) zu verwenden.

Im Gegensatz zu den Anträgen Ihrer jeweiligen Pflegekasse ist der Widerspruch an keine Struktur gebunden. Einige zentrale Punkte sollten in Ihrem Dokument trotzdem vorhanden sein:

• Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger),
• Angaben zum Pflegegrad-Widerspruch,
• Betreffzeile mit dem Text „Widerspruch gegen“ und einer Bezugnahme auf das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung),
• Ihre Unterschrift, sodass Ihr Widerspruch rechtsgültig wird,
• der Wunsch, alle relevanten Daten von Ihrer Pflegeversicherung übermittelt zu bekommen (vor allem des letzten MDK-Gutachtens), ist optional,
• optional sind ebenso die Angaben zur vereinfachten Terminierung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen).

Enthält Ihr Pflegegrad-Widerspruch diese Punkte, können Sie ihn an Ihre Krankenkasse senden.

2. Ausfüllen des formlosen Widerspruchs beim Pflegegrad

Sie haben Ihren Pflegegrad-Widerspruch (bislang Pflegestufen-Widerspruch) gegen Ihre Ablehnung formuliert oder nutzen den Musterbrief von Dr. Weigl & Partner? Dann sind Sie nur noch wenige Schritte von einem Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad (früher Pflegestufe) oder Ihre abgelehnte Höherstufung entfernt.

Pflegegrad-Widerspruch: Musterbrief

Ein formloser Widerspruch ist ein schlichtes und einfaches Dokument. Dennoch beinhaltet das Anschreiben wichtige Informationen und steht am Anfang jedes erneuten Verfahrens zur Pflegegrad-Begutachtung.

1. Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger)

• Um fachgerecht zugeordnet werden zu können, muss Ihr formloser Pflegegrad-Widerspruch alle relevanten Daten zu Ihrer Person enthalten.
• Ebenso ist die Anschrift der jeweiligen Pflegekasse für die Zustellung nötig.

2. Personalien

• Im Falle des Widerspruchs beziehen sich die Personalien auf Ihre Versicherungsnummer und das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung).
• Geben Sie hierbei auch das Datum des Widerspruchs und der vorangegangenen Ablehnung Ihres Pflegegrad-Antrags (früher Pflegestufenantrag) an.

3. Widerspruch

• Füllen Sie den kurzen Text mit den korrekten Daten in Bezug auf Ihren Ablehnungsbescheid (auch Pflegegradzuordnung) aus.
• Abschließend unterschreiben Sie oder Ihre Bevollmächtigten das Dokument, damit es Gültigkeit erhält.

4. Zusatz

Der Musterbrief von Dr. Weigl & Partner enthält Angaben und Einschränkungen zur vereinfachten Terminfindung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Nutzen Sie diese, um Ihrer Pflegekasse eine bessere Terminierung zu ermöglichen, auch wenn Ihre Angaben nicht immer beachtet werden können.

Weiterhin können und sollten Sie das vorangegangene MDK-Gutachten einfordern. Hier erhalten Sie wichtige Aspekte für die Formulierung Ihrer Widerspruchsbegründung. Auch für unsere Pflegeexperten ist es eine große Hilfe bei der Argumentation Ihres Widerspruchsverfahrens.

Im Folgenden finden Sie eine Übersicht zu den Postanschriften der relevantesten gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland. So kann Ihr Antrag auf eine neue Begutachtung der Pflegesituation direkt in das richtige Postzentrum Ihrer jeweiligen Pflegekasse übersandt werden:

Versand des Widerspruches

• Enthält ihr Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch diese Punkte und all Ihre persönlichen Angaben, können Sie das Formular Ihrer Pflegekasse zukommen lassen.
• Es empfiehlt sich, ein Einschreiben mit Zustellungsbestätigung zu wählen, da Sie so einen datierten Beweis Ihres Widerspruchs erhalten.

Begründung des Widerspruches

• Bevor Ihre Pflegesituation erneut begutachtet wird, müssen Sie Ihren Widerspruch zusätzlich pflegefachlich begründen.
• Fordern Sie hierfür alle relevanten Dokumente (von Ärztinnen und Ärzten, Versicherungen oder dem Pflegedienst) an. Sichten Sie diese in Bezug auf Ihr vorliegendes MDK-Gutachten.
• Schon wenige abweichende Punkte können nach dem Neuen Begutachtungsassessment (kurz NBA) der Pflegegutachter einen Widerspruch fundieren.
• Nutzen Sie die Zeit bis zum erneuten MDK-Termin, um sich und Ihre Angehörigen optimal auf die Begutachtung vorzubereiten. Prüfen Sie alle relevanten Punkte in Bezug auf Ihren Pflegegrad in Ruhe. Das erhöht Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch deutlich.

Entweder wird Ihre jeweilige Pflegeversicherung den Widerspruch nachvollziehen und Ihnen nach Begutachtung höhere Pflegeleistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Pflegehilfsmittel etc.) gewähren oder erneut ablehnen.

In diesem Falle bliebe Ihnen die letzte Möglichkeit: die Klage vor einem Sozialgericht.