Ablehnungsbescheide von Pflegegraden oder dessen Höherstufung sind für Versicherungsnehmer in ganz Deutschland alltäglich. Zwar verbesserte das Zweite Pflegestärkungsgesetz (kurz PSG II, oder Pflegereform 2017) die allgemeine Pflegeversorgung, doch stellt es die Krankenversicherung und Ihre Gutachter unter Last. Nicht jede Pflegegradbegutachtung (früher Pflegestufenbegutachtung) verläuft immer korrekt und zielführend. Oftmals spielt die Kostenbelastung der Kassen eine Rolle, so dass die niedrigeren der fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2) als häufigste Einstufung verbleiben.

Nach Erhalt eines Ablehnungsbescheids, bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten:

• Sie können den Bescheid akzeptieren und eine erneute Beantragung angehen.
• Sie machen Gebrauch von Ihrem Widerspruchsrecht.

Entscheiden Sie sich für den Widerspruch, müssen Sie innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist Ihren formlosen schriftlichen Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch an die jeweilige Pflegeversicherung übersenden.

Nur 7 Prozent aller Pflegebedürftigen entscheiden sich für ein Widerspruchsschreiben, da Sie ihre Chancen als gering einschätzen und den Aufwand scheuen. Jedoch verbessern sich Ihre Widerspruchs Erfolgschancen mit professioneller Beratung und externer Hilfe auf 60 Prozent.

Wir beraten Sie gerne zum Thema Widerspruch oder helfen Ihnen, eine pflegefachliche Begründung zu formulieren. Kontaktieren Sie uns zu jedem Thema der Pflege.

1. Erstellen des formlosen Widerspruchs beim Pflegegrad

Sie können Ihren Widerspruch selbst aufsetzen. Dabei ist wichtig, dass Sie alle folgenden Punkte beachten. Oder nutzen Sie den einfachen Musterbrief von Dr.Weigl & Partner (siehe oben):

Im Gegensatz zu den Anträgen Ihrer jeweiligen Pflegekasse ist der Widerspruch an keine Struktur gebunden. Einige zentrale Punkte sollten in Ihrem Dokument trotzdem vorhanden sein:

• Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger),
• Angaben zum Widerspruch,
• Betreffzeile mit dem Text „Widerspruch gegen“ und einer Bezugnahme auf das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung),
• Ihre Unterschrift, sodass Ihr Widerspruch rechtsgültig wird,
• optional den Wunsch, alle relevanten Daten von Ihrer Pflegeversicherung übermittelt zu bekommen (vor allem des letzten MDK-Gutachtens),
• optional die Angaben zur vereinfachten Terminierung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen).

Enthält Ihr Schreiben diese Punkte, können Sie es ausfüllen und an Ihre Krankenkasse versenden.

2. Ausfüllen des formlosen Widerspruchs beim Pflegegrad

Sie haben Ihren Widerspruch gegen Ihre Ablehnung formuliert oder nutzen den Musterbrief von Dr. Weigl & Partner? Dann sind Sie nur noch wenige Schritte von einem Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad (früher Pflegestufe) oder Ihre abgelehnte Höherstufung entfernt.

Der Widerspruchs Musterbrief

Ein formloser Widerspruch ist ein schlichtes und einfaches Dokument. Dennoch beinhaltet das Anschreiben wichtige Informationen und steht am Anfang eines erneuten Verfahrens.

1. Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger)

• Um fachgerecht zugeordnet werden zu können, muss Ihr formloser Widerspruch alle relevanten Daten zu Ihrer Person enthalten.
• Ebenso ist die Anschrift der jeweiligen Pflegekasse für die Zustellung nötig.

2. Personalien

• Im Falle des Widerspruchs beziehen sich die Personalien auf Ihre Versicherungsnummer und das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung).
• Geben Sie hierbei auch das Datum des Widerspruchs und der vorangegangenen Ablehnung an.

3. Widerspruch

• Füllen Sie den kurzen Text mit den korrekten Daten in Bezug auf Ihren Ablehnungsbescheid (auch Pflegegradzuordnung) aus.
• Abschließend unterschreiben Sie oder Ihre Bevollmächtigten das Dokument, damit es Gültigkeit erhält.

4. Zusatz

Der Musterbrief von Dr. Weigl & Partner enthält Angaben und Einschränkungen zur vereinfachten Terminfindung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Nutzen Sie diese, um Ihrer Pflegekasse eine bessere Terminierung zu ermöglichen, auch wenn Ihre Angaben nicht immer beachtet werden können.
Weiterhin können und sollten Sie das vorangegangene MDK-Gutachten einfordern. Hier erhalten Sie wichtige Aspekte für die Formulierung Ihrer Widerspruchsbegründung formulieren. Auch für unsere Pflegeexperten ist es eine große Hilfe bei der Argumentation Ihres Verfahrens.

Im folgenden finden Sie eine Übersicht zu den Postanschriften der relevantesten gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland. So kann Ihr Antrag direkt nach der Ausfüllung in das richtige Postzentrum Ihrer jeweiligen Pflegekasse übersandt werden:

Versand des Widerspruches

• Enthält ihr Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch diese Punkte und all Ihre persönlichen Angaben, können Sie das Formular Ihrer Pflegekasse zukommen lassen.
• Es empfiehlt sich, ein Einschreiben mit Zustellungsbestätigung zu wählen, da Sie so einen datierten Beweis Ihres Widerspruchs erhalten.
• Im Folgenden finden Sie eine Übersicht zu den Postanschriften der relevantesten gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland. So kann Ihr Antrag direkt nach der Ausfüllung in das richtige Postzentrum Ihrer jeweiligen Pflegekasse übersandt werden:

Begründung des Widerspruches

• Bevor Sie erneut begutachtet werden können, müssen Sie Ihren Widerspruch zusätzlich pflegefachlich begründen.
• Fordern Sie hierfür alle relevanten Dokumente (von Ärzten, Versicherungen oder dem Pflegedienst) an. Sichten Sie diese in Bezug auf Ihr vorliegendes MDK-Gutachten.
• Schon wenige abweichende Punkte können nach dem Neuen Begutachtungsassessment (kurz NBA) der Pflegegutachter einen Widerspruch fundieren.
• Nutzen Sie die Zeit bis zum erneuten MDK-Termin, um sich und Ihre Angehörigen optimal auf die Begutachtung vorzubereiten.

Entweder wird Ihre jeweilige Pflegeversicherung den Widerspruch nachvollziehen und Ihnen nach Begutachtung höhere Pflegeleistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Pflegehilfsmittel etc.) gewähren oder erneut ablehnen.

In diesem Falle bliebe Ihnen die letzte Möglichkeit: die Klage vor einem Sozialgericht.