Pflegerische Fachgutachten – Fallbeispiele

Auch wenn die Kritik oft laut ist, das Pflege- und Sozialsystem in Deutschland ist gut – vor allem im Vergleich mit anderen Ländern. Alle Menschen, die pflegebedürftig sind, haben ein Recht auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Dieses Recht ist gesetzlich festgelegt. Wer aber bestimmt darüber, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt? Was viele nicht wissen oder erst erfahren, wenn sie betroffen sind: Hier spielt ein sogenanntes pflegerisches Fachgutachten eine entscheidende Rolle. Denn jeder Einzelfall wird individuell anhand des pflegerischen Fachgutachtens geprüft.

Pflegerisches Fachgutachten: Bestimmung des Pflegebedarfs

Seit 2017 wurden die bisherigen Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Die umfassende Pflegereform die damals vorgenommen wurde, nennt sich korrekt das Zweite Pflegestärkungsgesetz. Mit der neuen gesetzlichen Grundlage wurde die Situation der Pflegebedürftigen weiter verbessert, da auch kognitive oder psychische Beeinträchtigungen nun in die Betrachtung einbezogen werden. Wer unter einer Demenz oder einer Depression leidet, hat es mit dem pflegerischen Fachgutachten nun leichter, einen Pflegegrad zu erhalten. Generell gilt: Je höher der Pflegegrad ist, desto höher sind auch die Leistungen, die Sie erhalten, denn umso höher ist auch der Pflegebedarf.

Der Pflegegrad wird Ihnen nicht automatisch zugewiesen, Sie müssen zunächst einen Pflegegrad-Antrag stellen. Um diesen Pflegegrad-Antrag zu prüfen, wird ein pflegerisches Fachgutachten erstellt. Die Pflegeversicherung beauftragt für das Pflegegutachten den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und MEDICPROOF für Privatversicherte. Sechs Module sind integraler Bestandteil des pflegerischen Fachgutachtens:

  • Mobilität,
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  • Selbstversorgung,
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Eine Zahl ist erschreckend: Fast ein Drittel aller Erstanträge auf einen Pflegegrad wird auf Grundlage des pflegerischen Fachgutachtens abgelehnt. Darunter fallen viele Fehleinschätzungen. Gründe hierfür sind Zeitmangel, Personalmangel, Nervosität auf Seiten der Begutachteten oder fehlende Informationen und Dokumente. Da während der Corona-Pandemie auch viele pflegerische Fachgutachtend mittels Telefontermin erstellt werden, ist anzunehmen, dass die Fehlerquote noch höher ausfällt.

Neben der grundsätzlichen Einstufung des Pflegebedarfs werden im Rahmen des pflegerischen Fachgutachtens auch Empfehlungen, die die tägliche Pflege betreffen, ausgesprochen. Dazu zählen:

  • die Versorgung mit Pflege-Hilfsmitteln,
  • rehabilitative Leistungen,
  • Beratung und Unterstützung zu präventiven Maßnahmen,
  • edukative Maßnahmen, also individuelle Beratung und Unterstützung,
  • Heilmittel,
  • therapeutische Maßnahmen,
  • wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, beispielsweise ein barrierefreier Umbau und
  • weitere Hilfen, welche im Einzelfall zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung beitragen.

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Wer erhält ein pflegerisches Fachgutachten?

Der Regelfall beim pflegerischen Fachgutachten ist recht simpel: Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung für alle gesetzlich und privat Versicherten. Somit besteht generell das Recht auf ein korrekt durchgeführtes pflegerisches Fachgutachten. Aber wie gestaltet sich die Situation, wenn jemand beispielsweise aus einem benachbarten EU-Land stammt, aber in Deutschland lebt, hier nie in die Sozialversicherung eingezahlt hat, aber nun einen Platz in einem Pflegeheim benötigt? Auch bei dieser Konstellation wird das pflegerische Fachgutachten wichtig.

Wer in Deutschland mit gültiger Aufenthaltsgenehmigung lebt, aber in einem anderen Mitgliedstaat der EU sozialversichert ist, hat in Deutschland Anspruch auf alle Leistungen, die die Pflegeversicherung vorsieht. Das bedeutet, dass die Leistungen, die Sie mit einem durch ein pflegerisches Fachgutachten attestierten Pflegegrad erhalten, unabhängig von geleisteten Zahlungen in die Sozialversicherung sind. Dabei werden die Leistungen aus der Pflegeversicherung als Sachleistungsaushilfe verstanden, deren Finanzierung durch die Beitragskassen gesichert ist. Gleichwohl muss der Pflegebedarf durch das pflegerische Fachgutachten festgestellt werden.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Der Sachverständigenbeweis im Sozialrecht

Das pflegerische Fachgutachten ist Alltag für Gutachterinnen und Gutachter. Ziel ist es, den Pflegebedarf, der alltäglich anfällt, korrekt festzuhalten. Nur dann können Leistungen der Pflegeversicherung ausbezahlt werden. Mit dem pflegerischen Fachgutachten soll Auskunft darüber gegeben werden, in welchen Bereichen kontinuierlich Unterstützung benötigt wird. Dabei ist das pflegerische Fachgutachten in Form eines Sachverständigengutachtens ein Beweismittel. Gesetzlich ist das pflegerische Fachgutachten also mit anderen Beweisarten, beispielsweise dem Augenschein oder dem Zeugenbeweis, gleichgestellt.

Wenn Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird oder Sie der Überzeugung sind, dass Ihnen ein zu geringer Pflegegrad erteilt wurde, können Sie Widerspruch einlegen. Ist dieser Widerspruch erfolglos, können Sie den Klageweg antreten. Bei Privatversicherten ist die Möglichkeit der Klage auch ohne Widerspruchsverfahren gegeben. Vor Gericht wird dann ein pflegewissenschaftliches Gutachten eingeholt. Es ist anzunehmen, dass die Gerichte in Zukunft immer häufiger pflegerische Fachgutachten in Auftrag geben werden. Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt in Deutschland kontinuierlich, sodass auch immer häufiger pflegerische Fachgutachten zum Einsatz kommen.

Was wird mit einem solchen pflegerischen Fachgutachten gemessen? Es geht um die Ermittlung des tatsächlich nötigen pflegerischen Aufwands. Wichtig ist also nicht, welche Pflege geleistet wird, sondern welche Pflege notwendig ist. Im Fokus ist dabei die Frage, wie selbstständig die Betroffenen ihren Alltag noch bewältigen können. Je mehr Pflege nötig ist, desto höher ist auch der Pflegegrad, der durch das pflegerische Fachgutachten festgelegt wird.

Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Wie können Sie sich auf ein pflegerisches Fachgutachten vorbereiten?

  • Informieren Sie sich vorab, was mit einem pflegerischen Fachgutachten gemessen werden soll und wie der Ablauf konkret ist. Je mehr Informationen Sie haben, desto sicherer sind Sie auch in der ungewohnten Begutachtungssituation.
  • Sammeln Sie Dokumente, Arztbriefe, Krankenhausentlassungspapiere oder benötigte Medikamente. So erhalten die Gutachterinnen und Gutachter einen guten Überblick über die Pflegesituation.
  • Notieren Sie den täglich anfallenden Pflegebedarf in einem Pflegetagebuch. Auch dieses Pflegetagebuch kann bei der Prüfung des pflegerischen Fachgutachtens nützlich sein.
  • Holen Sie sich externe Unterstützung. Das Team von Dr. Weigl & Partner ist im gesamten Begutachtungsprozess an Ihrer Seite.

Das pflegerische Fachgutachten ist enorm wichtig – gerade wenn Ihr Fall vor einem Sozialgericht verhandelt wird. Dabei sollten Sie das pflegerische Fachgutachten als Ihr Recht verstehen, mit dem Sie auf den Leistungen bestehen können, die Ihnen zustehen. Haben Sie hierzu Fragen? Sind Sie auf der Suche nach Hilfe und Unterstützung? Unser erfahrenes Team weiß genau, worauf es beim pflegerischen Fachgutachten ankommt. Rufen Sie uns an, wenn Sie erstmals einen Pflegegrad-Antrag stellen möchten oder bereits kurz vor dem Widerspruch stehen. Die telefonische Erstberatung ist selbstverständlich kostenfrei für Sie.

Unser Team berät Sie gerne kostenlos und unverbindlich zum Thema pflegerische Fachgutachten oder auch bei allen anderen Themen der Pflege