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Ratgeber 3: Pflegegrad Widerspruch 2017-12-20T14:42:11+00:00

Musterbrief Widerspruch Pflegegrad (kostenloses PDF)

Lehnt die Pflegeversicherung Ihren Antrag auf einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) oder auf Höherstufung der Pflegeleistungen ab, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Diesen können Sie formlos schriftlich an Ihre jeweilige Pflegekasse stellen.

Ablehnungsbescheide von Pflegegraden oder dessen Höherstufung sind für Versicherungsnehmer in ganz Deutschland alltäglich. Zwar verbesserte das Zweite Pflegestärkungsgesetz (kurz PSG II, oder Pflegereform 2017) die allgemeine Pflegeversorgung, doch stellt es die Krankenversicherung und Ihre Gutachter unter Last. Nicht jede Pflegegradbegutachtung (früher Pflegestufenbegutachtung) verläuft immer korrekt und zielführend. Oftmals spielt die Kostenbelastung der Kassen eine Rolle, so dass die niedrigeren der fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2) als häufigste Einstufung verbleiben.

Musterbrief Pflegegrad Widerspruch

Dieser kurze formlose Widerspruch kann Ihnen zur Kontaktaufnahme mit der Krankenversicherung dienen. Bei der Erstellung einer fachlichen Begründung stehen wir Ihnen gerne bei.

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Wir respektieren Ihre Privatsphäre und versichern Ihnen, dass Ihre Daten nicht verkauft oder an Drittparteien weitergegeben werden.

Nach Erhalt eines Ablehnungsbescheids, bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten:
Sie können den Bescheid akzeptieren und eine erneute Beantragung angehen oder Sie machen Gebrauch von Ihrem Widerspruchsrecht.

Entscheiden Sie sich für den Widerspruch, müssen Sie innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist Ihren formlosen schriftlichen Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch an die jeweilige Pflegeversicherung übersenden.

1. Hier erfahren Sie alles zur Erstellung eines formlosen Widerspruchs

2. Hier erfahren Sie alle zum Ausfüllen eines formlosen Widerspruchs

Hinweis: Aufgrund hoher Abschreckung, entscheiden sich nur 7% aller Pflegebedürftigen für ein Widerspruchsschreiben. Jedoch verbessert sich Ihre Erfolgschance mit professioneller Hilfe auf 60%.

Wir beraten Sie gerne zum Thema Widerspruch oder helfen Ihnen, eine pflegefachliche Begründung zu formulieren. Kontaktieren Sie uns zu jedem Thema der Pflege.

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1. Erstellen des formlosen Widerspruchs

Sie können Ihren Widerspruch selbst aufsetzen. Dabei ist wichtig, dass Sie alle folgenden Punkte mit einbeziehen. Oder nutzen Sie den einfachen Musterbrief von Dr.Weigl & Partner (siehe oben):

Im Gegensatz zu den Anträgen Ihrer jeweiligen Pflegekasse ist der Widerspruch an keine Struktur gebunden. Einige zentrale Punkte sollten in Ihrem Dokument trotzdem vorhanden sein:

  • Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger)
  • Angaben zum Widerspruch
  • Eine Zeile die explizit „Widerspruch gegen“ enthält und Bezug auf das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung) nimmt
  • Eine Unterschrift, so dass Ihr Widerspruch rechtsgültig wird
  • Optional: Den Wunsch, alle relevanten Daten von Ihrer Pflegeversicherung übermittelt zu bekommen (vor allem des letzten MDK Gutachtens)
  • Optional: Angaben zur vereinfachten Terminierung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)

Enthält Ihr Schreiben diese Punkte können Sie es ausfüllen und an Ihre Krankenkasse versenden.

Hinweis: Um das Widerspruchsverfahren erfolgreich fortzuführen, ist nach dem formlosen Widerspruch eine „pflegefachliche Begründung“ gefragt. Diese liefert Ihnen gern einer unserer Pflegeexperten. Natürlich stehen wir Ihnen auch im Falle eines Widerspruchsverfahrens kompetent zur Seite.

2. Ausfüllen des formlosen Widerspruchs

Sie haben Ihren Widerspruch gegen Ihre Ablehnung formuliert oder nutzen den Dr. Weigl & Partner Musterbrief? Dann sind Sie nur noch wenige Schritte von einem Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad (früher Pflegestufe) oder Ihre abgelehnte Höherstufung entfernt.
Ein formloser Widerspruch ist ein schlichtes und einfaches Dokument. Dennoch beinhaltet das Anschreiben wichtige Informationen und steht am Anfang eines erneuten Verfahrens.

1. Anschriften (Kasse und Pflegebedürftiger)

Um fachgerecht zugeordnet werden zu können, muss Ihr formloser Widerspruch alle relevanten Daten zu Ihrer Person enthalten. Ebenso ist die Anschrift der jeweiligen Pflegekasse für die Zustellung von Nöten.

2. Personalien

Im Falle des Widerspruchs beziehen sich die Personalien auf Ihre Versicherungsnummer und das Aktenzeichen Ihres Ablehnungsbescheides (auch Pflegegradzuordnung). Geben Sie hierbei auch das Datum des Widerspruchs und der vorangegangenen Ablehnung an.

3. Widerspruch

Füllen Sie den kurzen Text mit den korrekten Daten im Bezug auf Ihren Ablehnungsbescheid (auch Pflegegradzuordnung) aus. Abschließend unterschreiben Sie oder Ihre Bevollmächtigten das Dokument damit es Gültigkeit erhält.

4. Zusatz

Der Dr.Weigl & Partner Musterbrief enthält Angaben und Einschränkungen zur vereinfachten Terminfindung mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Nutzen Sie diese um Ihrer Pflegekasse eine bessere Terminierung zu ermöglichen, auch wenn Ihre Angaben nicht immer beachtet werden können.
Weiterhin können Sie das vorangegangene MDK Gutachten einfordern. Aus diesem können Sie Ihre Widerspruchsbegründung formulieren oder unseren Pflegeexperten eine bessere Grundlage  für Ihr Verfahren liefern.

Enthält ihr Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch diese Punkte und all Ihre persönlichen Angaben, können Sie das Formular Ihrer Pflegekasse zukommen lassen. Es empfiehlt sich, ein Einschreiben mit Zustellungsbestätigung zu wählen, da Sie so einen datierten Beweis Ihres Widerspruchs erhalten.

Im folgenden finden Sie eine Übersicht zu den Postanschriften der relevantesten gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland. So kann Ihr Antrag direkt nach der Ausfüllung in das richtige Postzentrum Ihrer jeweiligen Pflegekasse übersandt werden:

Baden-Württemberg

AOK Baden-Württemberg

Presselstraße 19, 70191 Stuttgart

Bayern AOK Bayern

Carl-Wery-Straße 28, 81739 München

Bremen AOK Bremen/Bremerhaven

Bürgermeister-Smidt-Straße 95, 28195 Bremen

Hessen AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen

Basler Straße 2, 61352 Bad Homburg

Niedersachsen AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover

Berlin/Brandenburg,
Mecklenburg Vorpommern
AOK Nordost

Behlertstraße 33A, 14467 Potsdam

Nordrhein-Westfalen AOK Nordwest

Kopenhagener Straße 1, 44269 Dortmund

Sachsen, Thüringen

AOK PLUS

Postanschrift: 01058 Dresden

Rheinland-Pfalz, Saarland AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg

Hamburg, Schleswig-Holstein AOK Hamburg

Kasernenstraße 61, 40213 Düsseldorf

Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt

Lüneburger Straße 4, 39106 Magdeburg

Niedersachsen AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover

Bremen, Hamburg, Mecklenburg- Vorpommern,
Niedersachsen, Schleswig-Holstein
DAK Gesundheit Postzentrum

22788 Hamburg

Berlin, Brandenburg, Sachsen,
Sachsen-Anhalt, Thüringen
DAK Gesundheit Postzentrum

22778 Hamburg

Bayern DAK Gesundheit Postzentrum

22776 Hamburg

Baden-Württemberg DAK Gesundheit Postzentrum

22789 Hamburg

Hessen, Rheinland-Pfalz,
Saarland
DAK Gesundheit Postzentrum

22779 Hamburg

Nordrhein-Westfalen DAK Gesundheit Postzentrum

22777 Hamburg

Postleitzahlbereich
00001 – 46999
BARMER

42266 Wuppertal

Postleitzahlbereich
47000 – 99999
BARMER

73524 Schwäbisch-Gmünd

bundesweit Techniker Krankenkasse

20915 Hamburg

bundesweit KKH Kaufmännische Krankenkasse

30125 Hannover

bundesweit VIACTIV Krankenkasse

Zentraler Posteingang, 45064 Essen

Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland,
Bayern
IKK Südwest

Berliner Promenade 1, 66111 Saarbrücken

Niedersachsen, Schleswig-Holstein,
Hamburg, Bremen, Sachsen,
Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern
IKK Nord

Postfach 160235, 19061 Schwerin

Baden-Württemberg, Berlin,
Thüringen, Nordrhein-Westfalen
IKK classic

Tannenstraße 4b, 01099 Dresden

Wichtig: Ab Datum der Zustellung des Ablehnungsbescheids beginnt die einmonatige Widerspruchsfrist. In diesem Zeitraum muss Ihr formloser Widerspruch eingehen.

Bevor Sie erneut begutachtet werden können, müssen Sie Ihren Widerspruch zusätzlich pflegefachlich begründen. Fordern Sie hierfür alle relevanten Dokumente (Ärztlich, Versicherung, Pflegedienst) an. Sichten Sie diese in Bezug auf Ihr vorliegendes MDK Gutachten. Schon wenige abweichende Punkte können nach dem Neuen Begutachtungsassessment (kurz NBA) der Pflegegutachter einen Widerspruch fundieren. Nutzen Sie die Zeit bis zum erneuten MDK Termin, um sich und Ihre Angehörigen optimal auf die Begutachtung vorzubereiten.
Entweder wird Ihre jeweilige Pflegeversicherung den Widerspruch nachvollziehen und Ihnen nach Begutachtung höhere Pflegeleistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Pflegehilfsmittel, etc.) gewähren oder erneut ablehnen.

In diesem Falle bliebe Ihnen die letzte Möglichkeit: die Klage vor einem Sozialgericht.

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