Pflegeversicherung abgelehnt

Wer Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, bekommt nicht immer einen positiven Bescheid. Wir geben Ihnen wichtige Hinweise, wie Sie am besten auf eine Ablehnung Ihres Pflegegrad-Antrags reagieren.

Ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegrad-Antrag) wird häufig abgelehnt. Das ist äußerst schwierig für die betroffenen Familien, denn die Unterstützung, auf die Pflegebedürftige einen rechtlichen Anspruch haben, kann sehr entlastend sein.

Wurde auch Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt? Dann haben Sie durchaus Möglichkeiten, gegen diese Entscheidung vorzugehen. Nur sieben Prozent aller abgelehnten Versicherungsnehmer entscheiden sich allerdings für einen Widerspruch, obwohl die Erfolgsaussichten gut sind. Das erfahrene Team von Dr. Weigl & Partner berät Sie kompetent.

Pflegeversicherung und Pflegegrade

Ursprünglich wurde die Pflegeversicherung ins Leben gerufen, um Menschen, die aufgrund einer körperlichen oder kognitiven Erkrankung auf die Hilfe anderer angewiesen sind, ein weitgehend eigenständiges Leben zu ermöglichen. Abhängig davon, wie sehr ein Versicherungsnehmer in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist, und wie oft am Tag er der Hilfe durch einen Angehörigen oder einen ambulanten Pflegedienst bedarf, erteilt die Pflegeversicherung einen von fünf Pflegegraden. Nur wer über einen attestierten Pflegegrad verfügt, erhalt die dazugehörigen Leistungen der Pflegeversicherung.

  • Bis Ende 2016 hießen die Pflegegrade noch Pflegestufen und folgten einem anderen Einstufungssystem.
  • Seit dem 1. Januar 2017 aber gelten fünf neue Pflegegrade, die die Selbstständigkeit eines Antragstellers nach einem gesetzlich festgeschriebenen Punktesystem in die jeweilige Leistungsstufe einteilen.
  • Im Rahmen einer Begutachtung ermittelt die Pflegeversicherung, welcher Pflegegrad einer Person zusteht und legt die Pflegeleistungen entsprechend fest. Je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen, die Sie beziehen können.
  • Anstelle eines Leistungsbescheids kann es jedoch auch vorkommen, dass ein Versicherungsnehmer eine Ablehnung der Pflegeversicherung erhält, obwohl eine begründete Vermutung der Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Warum wird der Antrag bei der Pflegeversicherung abgelehnt?

Dass ein Antrag auf einen Pflegegrad nicht ohne Verzögerung genehmigt wird, ist leider keine Seltenheit.

  • Rund ein Drittel der Anträge auf eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad wird im ersten Verfahren nicht bewilligt oder zu niedrig eingestuft.
  • In Deutschland stellen pro Jahr etwa eine Million Versicherungsnehmer einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung– davon erhält etwa jeder Dritte zunächst einen Ablehnungsbescheid.
  • Anträge auf Höherstufung aufgrund einer Verschlechterung des Gesundheitszustands werden in 50 Prozent der Fälle abgelehnt.
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Nicht immer erfolgt eine solche Ablehnung zu Recht, und doch gibt es unterschiedliche Gründe für die Ablehnung. Besonders oft spielen folgende Punkte eine Rolle:

  • Der Pflegeversicherung liegen keine genauen Angaben über den täglichen Pflegeaufwand vor.
  • Das Gutachten, das durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf Grundlage des „Neuen Begutachtungsassessments“ (NBA) erstellt wird, enthält irreführende Angaben.
  • Die Betroffenen führen kein Pflegetagebuch, das detailliert aufschlüsselt, wie oft und bei welchen alltäglichen Verrichtungen der Antragsteller Hilfe durch eine weitere Person benötigt.
  • Das MDK-Gutachten stellt eine Momentaufnahme dar: War der Pflegebedürftige am Tag des MDK-Besuchs in einer auffällig guten Form oder wollte sich von seiner besten Seite präsentieren, kann das Gutachten nicht der täglichen Realität entsprechen.

Fehlen wichtige Informationen, kann die Pflegeversicherung nicht einschätzen, welchem Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) die pflegebedürftige Person zuzuordnen ist. Bei einem abgelehnten Pflegegrad-Antrag haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.

Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Auf eine Ablehnung mit einem Widerspruch reagieren

Auch wenn der Besuch des MDK-Gutachters gut vorbereitet war und alle wichtigen Dokumente sowie ein Pflegetagebuch vorgelegt wurden, muss das nicht heißen, dass die Bewilligung des beantragten Pflegegrads reibungslos läuft. Bis zu 70 Prozent der Gutachten, die vom MDK erstellt werden, weisen bei der Prüfung durch den Antragsteller oder eine Pflegeberatungsstelle Fehler auf, die zu einer falschen Einschätzung der Selbstständigkeit des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers und damit einer falschen Pflegegrad-Einstufung führen.

Nicht jeder, der von der Pflegeversicherung abgelehnt wurde, traut sich, mit einem Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vorzugehen. Allerdings lohnt es sich in der Regel, die Ablehnung nicht einfach hinzunehmen. Wenn Sie das Gutachten mit dem Bescheid vergleichen, können Sie meist deutlich erkennen, ob der darin festgehaltene Pflegeaufwand mit der Realität übereinstimmt. Die wichtigste Hilfe, um das MDK-Gutachten zu überprüfen, ist das Pflegetagebuch, in dem Sie jede Hilfestellung, die am Tag gegeben wird, festhalten.

Eine Übersicht der Pflegeleistungen

Der Pflegegrad-Widerspruch sollte gut vorbereitet sein. Unsere Experten beraten Sie gern zu Ihren individuellen Chancen und dem weiteren Vorgehen.

  • Die Pflegeversicherung ist gesetzlich dazu verpflichtet, Ihnen eine Frist einzuräumen, innerhalb der Sie dem Ablehnungsbescheid widersprechen können.
  • Sofern Sie Ihren Widerspruch begründen können, haben Sie gute Chancen auf eine erneute Begutachtung, die in vielen Fällen zu einer Einstufung in den richtigen Pflegegrad führt.

Um den richtigen Pflegegrad (bislang Pflegestufe) zu erhalten, müssen Sie allerdings belegen, dass das Gutachten ein falsches Bild der Pflegebedürftigkeit zeichnet.

  • Neben dem Pflegetagebuch benötigen Sie dafür Dokumente von Ärzten und Krankenhäusern, die Aufschluss über Diagnosen, Therapien und Operationen geben.
  • In Kombination mit einer Auflistung des tatsächlichen Pflegeaufwands ist die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Widerspruch in einer Korrektur des Pflegegrads resultiert, verhältnismäßig hoch.

Wenn Sie unsicher sind und glauben, möglicherweise wichtige Punkte zu vergessen, unterstützen wir Sie bei der Formulierung für den Pflegegrad Widerspruch und prüfen das Gutachten auf Lücken und falsche Angaben. Darüber hinaus stehen wir Ihnen gerne beim Antrag auf Pflegeleistungen zur Seite, wenn Sie oder Ihr Angehöriger zum ersten Mal Pflegeleistungen benötigen. Falls sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den MDK verschlechtert hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich, wenn Ihr Antrag auf einen Pflegegrad von der Pflegeversicherung abgelehnt wurde. Auch bei allen anderen Fragen zur Pflege sind wir Ihr kompetenter Ansprechpartner.