Pflegegrad richtig beantragen

Pflegebedürftigkeit ist ein Prozess, der plötzlich oder langsam und schleichend eintreten kann. Manchmal ist es eine schwere Erkrankung oder ein Unfall, der das Leben von einem Moment auf den anderen umkrempelt und eine stationäre oder ambulante Pflege erfordert. In anderen Fällen, insbesondere wenn die Pflegebedürftigkeit im hohen Alter eintritt, verringert sich die Selbstständigkeit der Betroffenen nach und nach und macht zunehmend Betreuung und Pflege erforderlich.

Wer regelmäßig Hilfe von Freunden oder Angehörigen annehmen muss, weil er beispielsweise nicht mehr alleine einkaufen kann oder Unterstützung beim Aufstehen, Waschen und Anziehen benötigt, fällt mit hoher Wahrscheinlichkeit unter die Voraussetzungen für einen Pflegegrad. Mit einem der von der Pflegeversicherung anerkannten fünf Pflegegrade (früher drei Pflegestufen) erhalten Pflegebedürftige Zugriff auf wichtige Pflegeleistungen wie beispielsweise Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Um einen solchen Pflegegrad zu erhalten, müssen Pflegebedürftige einen Antrag bei ihrer Pflegeversicherung stellen.

Stehen Ihnen Pflegeleistungen zu?

Voraussetzung, um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, ist in jedem Fall ein Pflegegrad. 2017 wurden die bisherigen Pflegestufen von fünf Pflegegraden abgelöst.

Ob einem Pflegebedürftigen Leistungen der Pflegekasse zustehen, überprüft die Pflegeversicherung mithilfe eines Gutachtens. Dieses wird – im Auftrag der Versicherung – von einem unabhängigen Dritten im Rahmen eines persönlichen Hausbesuchs erstellt. Für gesetzlich Versicherte ist in der Regel der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zuständig, für Versicherte einer privaten Krankenkasse beispielsweise die MEDICPROOF GmbH.

Wenn Sie sich vorab einen Überblick verschaffen möchten, welche Pflegegrade (bis 2017 Pflegestufen) es gibt und welcher Pflegegrad Ihnen oder Ihrem Angehörigen zusteht, können Sie die voraussichtlichen Leistungen der Pflegeversicherung mit dem Pflegegradrechner berechnen. Das Ergebnis ist jedoch noch keine Zusicherung, dass die Pflegeversicherung wirklich den gewünschten Pflegegrad bewilligt – der Pflegegradrechner bietet lediglich eine Orientierung. Weiterführende Informationen zu den Pflegegraden, der Antragstellung und den Voraussetzungen für einzelne Leistungen erhalten Sie in lokalen Pflegeberatungsstellen oder direkt bei der zuständigen Pflegeversicherung.

Welche Leistungen einem Pflegebedürftigen im Einzelnen zustehen, ist im Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. 2017 wurde der Pflegebegriff erweitert, nun gelten Versicherungsnehmer, die aufgrund von körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage sind, ihren Alltag eigenständig zu gestalten und daher auf Hilfe angewiesen sind, als pflegebedürftig. Bei der Begutachtung, ob ein Pflegegrad (bisher Pflegestufe) vergeben wird, ist die Frage entscheidend, wie eigenständig die Patienten ihr Leben noch meistern können.

Was ist beim Antrag auf einen Pflegegrad zu beachten?

Vorbereitung des Gutachtertermins

Mit der schriftlichen Antragstellung bei der Pflegeversicherung ist der Antrag auf einen Pflegegrad noch nicht abgeschlossen. Ausschlaggebend für die Bewilligung eines solchen ist das Gutachten, das während eines Hausbesuchs bei dem Pflegebedürftigen erstellt wird. Im Gespräch mit dem Pflegebedürftigen und Angehörigen oder einer Pflegeperson erfasst der Gutachter die Pflegesituation und die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers. Als Faustregel dabei gilt: Je weniger selbstständig der Pflegebedürftige seinen Alltag gestalten und bewältigen kann, desto wahrscheinlicher ist die Bewilligung eines Pflegegrads.

Weil der Gutachtertermin einem vorgegebenen Schema folgt und häufig unter Zeitdruck stattfindet, kann sich der Gutachter in der Regel nur ein grobes Bild von der tatsächlichen Situation des Pflegebedürftigen machen. Es handelt sich sozusagen um eine Momentaufnahme – aus diesem Grund ist eine gute Vorbereitung auf den Gutachtertermin wichtig. So vermeiden Sie Fehler, die dazu führen könnten, dass Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird. Eine Ablehnung oder eine Einstufung in einen zu geringen Pflegegrad beruht oft darauf, dass bestimmte Aspekte der Pflegesituation schlichtweg nicht erfasst werden.

Den Pflegebedürftigen auf das Gutachten vorbereiten

Angehörige sollten mit dem betroffenen Pflegebedürftigen offen über das Pflegegutachten und den Termin mit dem Gutachter sprechen. Nicht selten ist den Betroffenen gar nicht bewusst, in welchem Maße sie der Unterstützung bedürfen. Viele Pflegebedürftige schämen sich zudem dafür, dass sie körperlich oder geistig beeinträchtigt sind und möchten sich vor einem Fremden so gut und so gesund wie möglich präsentieren.

Ein solches Verhalten ist zwar menschlich, gefährdet im Hinblick auf den Pflegegrad-Antrag aber den gewünschten Erfolg. Schließlich kann der Gutachter in der kurzen Zeit seines Besuchs nicht den Alltag des Pflegebedürftigen miterleben – ein Negieren der Pflegebedürftigkeit resultiert dann häufig in einer Ablehnung oder zu niedrigen Einstufung des Pflegegrads (früher Einstufung in eine Pflegestufe). Angehörige und Pflegepersonen sollten daher den Pflegebedürftigen offen über die Vorteile eines Pflegegrads aufklären und ihm erklären, wie der Gutachterbesuch verlaufen und welche Fragen der Gutachter stellen wird.