Pflegegrad richtig beantragen

Mit einem Pflegegrad erhalten Menschen, die sich nicht mehr selbst versorgen können, wichtige finanzielle Unterstützung. Wie Sie einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung beantragen, erfahren Sie hier. Wir geben hilfreiche Tipps und Hinweise, damit Ihr Pflegegrad-Antrag erfolgreich verläuft.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zu den Themen Pflegegrad und Pflegegrad-Antrag oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Pflegebedürftigkeit ist ein Prozess, der plötzlich oder langsam und schleichend eintreten kann. Manchmal ist es eine schwere Erkrankung oder ein Unfall, der das Leben von einem Moment auf den anderen umkrempelt und eine stationäre oder ambulante Pflege erfordert. In anderen Fällen, insbesondere wenn die Pflegebedürftigkeit im hohen Alter eintritt, verringert sich die Selbstständigkeit der Betroffenen nach und nach und macht zunehmend Betreuung und Pflege erforderlich.

Wer regelmäßig Hilfe von Freunden oder Angehörigen annehmen muss, weil er beispielsweise nicht mehr alleine einkaufen kann oder Unterstützung beim Aufstehen, Waschen und Anziehen benötigt, fällt mit hoher Wahrscheinlichkeit unter die Voraussetzungen für einen Pflegegrad. Mit einem der von der Pflegeversicherung anerkannten fünf Pflegegrade (früher drei Pflegestufen) erhalten Pflegebedürftige Zugriff auf wichtige Pflegeleistungen wie beispielsweise Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Um einen solchen Pflegegrad zu erhalten, müssen Pflegebedürftige einen Antrag bei ihrer Pflegeversicherung stellen.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Stehen Ihnen Pflegeleistungen zu?

Voraussetzung, um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, ist in jedem Fall ein Pflegegrad. 2017 wurden die bisherigen Pflegestufen von fünf Pflegegraden abgelöst.

Ob einem Pflegebedürftigen Leistungen der Pflegekasse zustehen, überprüft die Pflegeversicherung mithilfe eines Gutachtens. Dieses wird – im Auftrag der Versicherung – von einem unabhängigen Dritten im Rahmen eines persönlichen Hausbesuchs erstellt. Für gesetzlich Versicherte ist in der Regel der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zuständig, für Versicherte einer privaten Krankenkasse beispielsweise die Medicproof GmbH.

Wenn Sie sich vorab einen Überblick verschaffen möchten, welche Pflegegrade (bis 2017 Pflegestufen) es gibt und welcher Pflegegrad Ihnen oder Ihrem Angehörigen zusteht, können Sie die voraussichtlichen Leistungen der Pflegeversicherung mit einem Pflegegradrechner berechnen, den Sie online finden. Das Ergebnis ist jedoch noch keine Zusicherung, dass die Pflegeversicherung wirklich den gewünschten Pflegegrad bewilligt – der Pflegegradrechner bietet lediglich eine Orientierung. Weiterführende Informationen zu den Pflegegraden, der Antragstellung und den Voraussetzungen für einzelne Leistungen erhalten Sie in lokalen Pflegeberatungsstellen oder direkt bei der zuständigen Pflegeversicherung.

Welche Leistungen einem Pflegebedürftigen im Einzelnen zustehen, ist im Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. 2017 wurde der Pflegebegriff erweitert, nun gelten Versicherungsnehmer, die aufgrund von körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage sind, ihren Alltag eigenständig zu gestalten und daher auf Hilfe angewiesen sind, als pflegebedürftig. Bei der Begutachtung, ob ein Pflegegrad (bisher Pflegestufe) vergeben wird, ist die Frage entscheidend, wie eigenständig die Patienten ihr Leben noch meistern können.

Eine Übersicht der Pflegeleistungen

Was ist beim Antrag auf einen Pflegegrad zu beachten?

Im Grunde ist die Antragstellung bei der Pflegeversicherung einfach zu handhaben. Wir haben die wichtigsten Informationen rund um den Pflegegrad-Antrag für Sie zusammengestellt:

  • Ein formloser Pflegegrad-Antrag genügt – dieser kann persönlich, telefonisch oder schriftlich erfolgen.
  • Empfehlenswert ist ein schriftliches kurzes Anschreiben, in dem Sie um die Prüfung der Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen Pflegegrad bitten. Haben Sie dieses vorliegen, können Sie gegenüber der Pflegeversicherung – sollte dies notwendig sein – den Tag der Antragstellung nachweisen. Das kann wichtig werden, weil bei einem positiven Bescheid die Pflegeleistungen rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung gezahlt werden.
  • Eines sollten Sie beim Anschreiben an die Pflegeversicherung jedoch beachten: Antragsberechtigt ist ausschließlich der Pflegebedürftige selbst. Angehörige dürfen den Pflegegrad-Antrag nur dann stellen, wenn eine Vorsorgevollmacht vorliegt und der Pflegebedürftige geistig oder körperlich nicht mehr in der Lage ist, den Antrag auf einen Pflegegrad eigenhändig zu unterzeichnen. Eine solche Vollmacht sollte dem Pflegegrad-Antrag beigefügt werden, um Rückfragen zuvorzukommen.
  • Eingereicht werden kann der Antrag auf einen Pflegegrad (vormals Antrag auf Pflegestufe) bei der zuständigen Pflegeversicherung oder der Krankenkasse des Pflegebedürftigen, die in der Regel an die Pflegekasse angeschlossen ist.
  • Sobald die Pflegeversicherung den Pflegegrad-Antrag erhalten hat, wird sie den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder einen anderen Dienstleister mit der Überprüfung des Antrags und der Erstellung eines Pflegegutachtens beauftragen. Der Antragsteller erhält im Gegenzug einen Termin für den Hausbesuch des Gutachters.
  • Das Gutachten des MDK ist die Grundlage für die Entscheidung, ob ein Pflegegrad (früher Pflegestufe) vergeben wird und welcher Pflegegrad der individuellen Situation entspricht.
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Vorbereitung des Gutachtertermins

Mit der schriftlichen Antragstellung bei der Pflegeversicherung ist der Antrag auf einen Pflegegrad noch nicht abgeschlossen. Ausschlaggebend für die Bewilligung eines solchen ist das Gutachten, das während eines Hausbesuchs bei dem Pflegebedürftigen erstellt wird. Im Gespräch mit dem Pflegebedürftigen und Angehörigen oder einer Pflegeperson erfasst der Gutachter die Pflegesituation und die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers. Als Faustregel dabei gilt: Je weniger selbstständig der Pflegebedürftige seinen Alltag gestalten kann, desto wahrscheinlicher ist die Bewilligung eines Pflegegrads.

Weil der Gutachtertermin einem vorgegebenen Schema folgt und häufig unter Zeitdruck stattfindet, kann sich der Gutachter in der Regel nur ein grobes Bild von der tatsächlichen Situation des Pflegebedürftigen machen. Es handelt sich sozusagen um eine Momentaufnahme – aus diesem Grund ist eine gute Vorbereitung auf den Gutachtertermin wichtig. So vermeiden Sie Fehler, die dazu führen könnten, dass Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird. Eine Ablehnung oder eine Einstufung in einen zu geringen Pflegegrad beruht oft darauf, dass bestimmte Aspekte der Pflegesituation schlichtweg nicht erfasst werden.

Erfolgreich einen höheren Pflegegrad beantragen

Unsere Tipps und Hinweise zum Gutachter-Termin:

  • Um sich gut auf den Termin mit dem Pflegegutachter vorzubereiten, sollten Sie ein Pflegetagebuch führen.
  • Wenn nicht bereits im Vorfeld Notizen über die Pflegesituation gemacht wurden, sollte damit spätestens am Tag der Antragstellung begonnen werden. Dabei kann es sich um freie Notizen handeln, die den Alltag mit dem Pflegebedürftigen beschreiben und sämtliche Pflegemaßnahmen sowie psychische oder kognitive Problemlagen festhalten.
  • Alternativ finden Sie online Mustervorlagen für Pflegetagebücher, die sich an den Richtlinien für das Pflegegutachten orientieren. Sie können eine Hilfestellung beim Anlegen des Pflegetagebuchs bieten und Aspekte und Fragen aufwerfen, die bislang vielleicht noch gar nicht als relevant in Betracht gezogen worden sind.
  • Ergänzend dazu sollten medizinische Dokumente gesammelt oder vom behandelnden Arzt angefordert werden, um den gesundheitlichen Zustand des Antragstellers zu dokumentieren.
Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Den Pflegebedürftigen auf das Gutachten vorbereiten

Angehörige sollten mit dem betroffenen Pflegebedürftigen offen über das Pflegegutachten und den Termin mit dem Gutachter sprechen. Nicht selten ist den Betroffenen gar nicht bewusst, in welchem Maße sie der Unterstützung bedürfen. Viele Pflegebedürftige schämen sich zudem dafür, dass sie körperlich oder geistig beeinträchtigt sind und möchten sich vor einem Fremden so gut und so gesund wie möglich präsentieren.

Ein solches Verhalten ist zwar menschlich, gefährdet im Hinblick auf den Pflegegrad-Antrag aber den gewünschten Erfolg. Schließlich kann der Gutachter in der kurzen Zeit seines Besuchs nicht den Alltag des Pflegebedürftigen miterleben – ein Negieren der Pflegebedürftigkeit resultiert dann häufig in einer Ablehnung oder zu niedrigen Einstufung des Pflegegrads (früher Einstufung in eine Pflegestufe). Angehörige und Pflegepersonen sollten daher den Pflegebedürftigen offen über die Vorteile eines Pflegegrads aufklären und ihm erklären, wie der Gutachterbesuch verlaufen und welche Fragen der Gutachter stellen wird.

Eine wichtige Unterstützung für den Pflegebedürftigen ist zudem, dass während des Gutachtertermins ein Angehöriger oder eine vertraute Pflegeperson anwesend ist. Allein sollte der Antragsteller dem Gutachter nicht gegenübertreten.

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie nicht nur beim Antrag auf Pflegeleistungen, sondern helfen Ihnen auch gerne bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege.

Für den Fall, dass der erste Antrag abgelehnt wurde und Sie den Widerspruch beim Pflegegrad anstreben oder sich seit der letzten Begutachtung durch den MDK der Pflegebedarf messbar erhöht hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!