Wir führen Ihren Widerspruch beim Pflegegrad zum Erfolg.

Das dreistufige System von Dr. Weigl & Partner für Ihren erfolgreichen Pflegegrad-Widerspruch – wenn nötig auch mit juristischer Unterstützung. Kontaktieren Sie uns unverbindlich.

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Produkt 3: Pflegegrad Widerspruch2019-03-15T17:04:49+00:00

Unsere Zahlen beim Widerspruch sprechen für uns

Erfolgsquote beim Pflegegrad-Widerspruch durch Dr. Weigl & Partner 94%
Erfolgsquote beim Pflegegrad-Widerspruch durch Dr. Weigl & Partner
(im ersten Quartal 2018)
Weiterempfehlungsrate durch unsere Kunden 93%
Weiterempfehlungsrate durch unsere Kunden
(Lt. Kundenbefragung im ersten Halbjahr 2018)

Mit Dr. Weigl & Partner in drei Schritten einen erfolgreichen Widerspruch beim Pflegegrad erreichen

Kostenlose telefonische Expertenberatung

Wir analysieren Ihre Pflegesituation am Telefon und geben Ihnen eine erste Grobeinschätzung zu Ihrer Pflegebedürftigkeit und den Erfolgsaussichten Ihres Pflegegrad-Widerspruchs – kostenlos und unverbindlich.

Vor-Ort-Begutachtung durch unseren Pflegeexperten

Wir kommen zu Ihnen nach Hause und führen eine Pflegeanamnese zur Einschätzung Ihrer Pflegebedürftigkeit durch. Zusätzlich analysieren wir Ihren Pflegebedarf. Beides dienst als Basis für die pflegefachliche Begründung, die wir im Anschluss an den Besuch zur Anfechtung Ihres Pflegegrades verfassen.

Wir bereiten Sie sorgfältig und individuell auf den MDK-Termin vor.

Wenn die MDK-Begutachtung stattfindet, sind wir mit unserem Pflegeexperten vor Ort und stellen sicher, dass Ihre Wiedergutmachung vollständig und korrekt erfolgt. Im Nachgang prüfen wir Ihren Pflegegradbescheid auf formelle und inhaltliche Richtigkeit. Zusätzlich führen wir eine abschließende Beratung zu den Ihnen zustehenden Pflegeleistungen durch.

Warum ist ein Pflegegrad-Widerspruch so wichtig?

Vom Pflegegrad hängen die Pflegeleistungen ab:
Je höher der Pflegegrad, desto höher die Pflegeleistungen.

Ein erfolgreicher Widerspruch führt zu bis zu € 20.000 mehr an Leistungenbis zu € 5.980bis zu € 25.740bis zu € 40.356bis zu € 47.892bis zu € 57.084Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5

Keine leeren Versprechungen!

„Wer sich nicht beraten lässt, verpasst die Chance auf bares Geld von der Kasse. Unterstützung lohnt und finanziert sich quasi aus dem Pflegegrad – ich bin zufrieden.
Danke!“

Wilmers

Kontaktieren Sie uns und gehen Sie erfolgreich in den Widerspruch

Unsere Pflegeexperten haben bereits unzählige Pflegegrad-Anträge und Widerspruchsverfahren beim Pflegegrad erfolgreich begleitet. Unser Team verfügt über langjährige Erfahrung und bildet sich fortlaufend weiter.

Noch wichtiger: Wir stehen an Ihrer Seite, wenn es darauf ankommt.

Einen Widerspruch beim Pflegegrad (früher Widerspruch bei der Pflegestufe) ohne Dr. Weigl & Partner erreichen

Bei einem negativen Pflegegrad-Bescheid haben Sie nur eine Möglichkeit: den Widerspruch. Bevor Sie diesen jedoch in Betracht ziehen, sollten Sie sich informieren, ob sich ein Widerspruch wirklich lohnt. Das Verfahren nimmt viel Zeit in Anspruch und kann äußerst nervenaufreibend sein. Daher sollten Sie zunächst Ihre Erfolgsaussichten beim Pflegegrad-Widerspruch prüfen.

Hinweis: Nur sieben Prozent aller Versicherungsnehmer, deren Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wurde, entscheiden sich für einen Widerspruch. Aufwand und Risiko des Verfahrens schrecken Pflegebedürftige und Angehörige in vielen Fällen ab.

1. Schritt – Erfolgsaussichten beim Pflegegrad-Widerspruch prüfen und Argumentation entwickeln

Die Basis für die Bewilligung eines Pflegegrades oder einer Pflegegrad-Höherstufung (früher Pflegestufe und Pflegestufenerhöhung) bildet das MDK-Gutachten. Sofern Sie mit den bewilligten Pflegeleistungen oder mit der Ablehnung des beantragten Pflegegrades nicht einverstanden sind, benötigen Sie eine logische und stabile Argumentation, auf die Sie sich stützen und mit der Sie auf Fehleinschätzungen im Gutachten hinweisen.

Die wichtigsten Fakten zum Pflegegrad-Widerspruch:

  • Beachten Sie bei Ihrem Widerspruch unbedingt die gesetzlichen Fristen.
  • Der Pflegegrad-Widerspruch kann zunächst formlos sein und bedarf noch keiner Begründung.
  • Mit Ihrem Schreiben sollten Sie auch das MDK-Gutachten anfordern, sofern Ihnen dieses noch nicht vorliegt. Sie können es sich unproblematisch als PDF-Datei an Ihre E-Mail-Adresse schicken lassen.

Wichtig: Widerspruchsfrist – Nach Eingang des Pflegegrad-Bescheides kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Bitte beachten Sie, dass die gängige Frist von vier Wochen nicht ganz korrekt ist, obwohl sie vom MDK selbst und auch von den Pflegekassen genannt wird. Ein Monat hat bis zu drei Tage mehr, was bei der Gewährung berücksichtigt werden muss. Gleiches gilt im Übrigen auch für Bescheide aus der privaten Pflegeversicherung.

Wir von Dr. Weigl & Partner haben Ihnen eine kostenfreie Vorlage für Ihren Widerspruch beim Pflegegrad erstellt.

Seit Anfang 2017 erfolgen Begutachtungen zu einem möglichen Pflegegrad ausschließlich mittels des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments“ (kurz NBA). Diesem liegt ein Katalog mit 64 Fragen zugrunde, der die Feststellung des Grades der Selbstständigkeit und damit die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit ermöglichen soll. Die Bewertung erfolgt über ein Punktesystem: Jedem Pflegegrad (früher Pflegestufe) sind Punkte zugeordnet. Der MDK-Gutachter trifft im Verlauf des Termins seine Einschätzung, die auf den Antworten dieser 64 Fragen basiert.

Zur Beantwortung dient u. a. das Pflegetagebuch, in dem Sie die täglich anfallende Pflege im Vorfeld des Termins detailliert notieren sollten. Das MDK-Gutachten können Sie so mit Ihrer Pflegedokumentation abgleichen. Unterschiede zwischen der Einschätzung und der tatsächlichen Situation werden dadurch schnell ersichtlich. Schon bei einer Abweichung in der Bewertung sollten Sie Widerspruch einlegen.

2. Schritt – Widerspruchsbegründung

Ergeben sich Differenzen zwischen dem Pflegetagebuch und dem MDK-Gutachten, fragen Sie sich zunächst, wieviele Punkte zum nächsthöheren Pflegegrad erforderlich sind. Den Punktestand erfahren Sie im MDK-Gutachten als Ergebnis des Begutachtungsassessments (kurz NBA). Aus diesem wird der Pflegegrad (früher Pflegestufe) errechnet.

Die nachfolgende Tabelle zeigt Ihnen die Berechnungsgrundlage nach Punkten:

Pflegegrad (PG) Maß der Selbstständigkeit NBA-Punkte
Pflegegrad 1
(PG 1)
Geringe Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit 12,5 bis 26,5 Punkte
Pflegegrad 2
(PG 2)
Erhebliche Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit 27 bis 47 Punkte
Pflegegrad 3
(PG 3)
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 47,5 bis 69,5 Punkte
Pflegegrad 4
(PG 4)
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 70 bis 89,5 Punkte
Pflegegrad 5
(PG 5)
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an pflegerischer Versorgung 90 bis 100 Punkte

Ein geringer Punkteabstand ist ein Indikator dafür, dass sich das Widerspruchsverfahren gegen die Einstufung des Pflegegrades lohnt. Schon eine kleine Abweichung in einer Frage kann mehrere Punkte Unterschied ausmachen.

Begründen Sie Ihren Widerspruch mit den Unterschieden unter der Vorlage Ihrer Aufzeichnungen (Pflegetagebuch) und weiteren ärztlichen Unterlagen. Sammeln Sie beispielsweise Atteste oder Arztbriefe, die Ihre Argumentation stärken. Diese fachliche Begründung ist das wichtigste Dokument für Ihr Verfahren. Nehmen Sie sich dafür ausreichend Zeit und formulieren Sie mit Bedacht. Mit unserer jahrelangen Erfahrung stehen wir Ihnen hier gerne zur Seite und unterstützen Sie bei der konkreten Formulierung.

Nach dem Posteingang der pflegefachlichen Begründung wird die jeweilige Pflegekasse einen neuen Begutachtungstermin mit Ihnen vereinbaren.

Hinweis: Stellen Sie rechtzeitig alle widerspruchsrelevanten Dokumente zusammen, wie etwa ärztliche Atteste und Diagnosen, Entlassungsberichte der Krankenhäuser usw. Legen Sie diese stets beim MDK-Termin vor.

3. Schritt – Erneute Begutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) oder MEDICPROOF (Medizinscher Dienst der Privaten)

Im Falle eines gut begründeten Widerspruchs wird die Pflegekasse den MDK erneut mit der Begutachtung (in diesem Fall mit der Widerspruchsbegutachtung) beauftragen. Dazu sollten Sie wissen, dass hierfür ein zweiter Gutachter eingesetzt wird, der bisher nicht mit Ihrem Fall betraut war.

Bei diesem Termin ist es wichtig, den MDK-Gutachter von der Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Entscheidung zu überzeugen. Ihre zuvor schriftlich verfasste Widerspruchsbegründung liegt ihm vor, daher konzentriert er sich auf die Prüfung der geschilderten Differenzen.

Die wichtigsten Tipps zur Widerspruchsbegutachtung:

  • Beschuldigen Sie den Kollegen des Gutachters, der den ersten Termin durchgeführt hat, niemals eines Fehlers, sondern bauen Sie stattdessen eine Brücke. Dabei kann es sich zum Beispiel um eine erst jetzt vorliegende Diagnose oder ein Attest handeln. Auf diese Weise verhärten sich die Fronten nicht und die Wahrscheinlichkeit, dass Ihrem Widerspruch stattgegeben wird, erhöht sich.
  • Bereiten Sie sich gut vor. Ihre fachliche Widerspruchsbegründung enthält die konkreten Gründe für Ihren Widerspruch.
  • Halten sie alle Dokumente bereit, die Ihre Argumentation unterstützen, wie z. B. ärztliche Unterlagen, Bescheinigungen oder Berichte.
  • Die wichtigsten Unterlagen halten Sie am besten als Kopien bereit, die Sie dem Gutachter mitgeben können.
  • Alle Fragen des Gutachters müssen sie wahrheitsgemäß beantworten.
  • Legen Sie realistisch und sachlich die Pflegesituation und den notwendigen Pflegeaufwand dar. MDK- oder Medicproof-Gutachter haben in der Regel ein feines Gespür für den Wahrheitsgehalt Ihrer Aussagen.

Wenige Tage nach der Widerspruchsbegutachtung erhalten Sie einen weiteren Einschätzungsbescheid. Dieser revidiert entweder die Erstentscheidung gemäß Ihren Wünschen oder Ihr Widerspruch wird abgelehnt.

Sofern die Pflegekasse den beantragten Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) rückwirkend zum Datum der Antragstellung anerkennt, ist die Rede von der vollständigen Abhilfe. Anders sieht die Lage aus, wenn eine Bewilligung des Pflegegrades zu einem späteren Zeitpunkt ausgesprochen wird (z. B. dem Tag der Widerspruchsbegutachtung). Dann wird von einer teilweisen Abhilfe gesprochen. Dies kann vorkommen, wenn sich die Pflegesituation zwischen der Erst- und Folgebegutachtung maßgeblich verändert hat. Dann entfällt Ihr rückwirkender Leistungsanspruch.

Hinweis: Wenn die komplizierte Prozedur der Widerspruchsverfahren Ihnen Schwierigkeiten bereitet, stehen die Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner Ihnen gerne zur Seite.

Weitere Möglichkeit: gegen eine Widerspruchsablehnung vorgehen

Nach der Ablehnung Ihres Widerspruchs (Einstufung in einen Pflegegrad oder Höherstufung des Pflegegrades) durch die Krankenkasse bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten:

  1. Sie können die Ablehnung akzeptieren.
  2. Sie können Ihren Widerspruch aufrechterhalten.

Wenn Sie die Ablehnung Pflegegrad-Widerspruchs akzeptieren, können Sie nach sechsmonatiger Wartezeit einen Antrag auf Höherstufung der Pflegeleistungen stellen oder eine Neubewertung Ihrer Pflegebedürftigkeit fordern. Im Ergebnis erhalten Sie gegebenenfalls einen Pflegegrad oder Ihr bisheriger Pflegegrad wird erhöht. Dabei sind wir Ihnen ebenfalls gern behilflich.

Sofern Sie den Widerspruch aufrechterhalten, wird dieser dem sogenannten Widerspruchsausschuss vorgelegt. Dieser setzt sich aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern sowie Gewerkschaftern zusammen. Vor dem Ausschuss haben Sie persönlich noch einmal die Möglichkeit, Ihre Argumentation vorzutragen, um eine Revidierung des Bescheides zu erzielen. Auch hier ist das Ziel, einen (höheren) Pflegegrad zu erhalten.

Die Erfahrung hat allerdings gezeigt, dass der Ausschuss die Einstufung der Pflegekasse in den meisten Fällen unterstützt. Im Anschluss ergeht dann ein sogenannter „klagefähiger Bescheid“, der es Ihnen ermöglicht, Klage vor einem Sozialgericht einzureichen.

Bitte beachten Sie: Sofern der Ablehnungsbescheid durch den Widerspruchsauschuss bestätigt wird (was leider viel zu oft der Fall ist), bleibt Ihnen nur die Klage beim Sozialgericht.

Letzte Möglichkeit – Klage vor dem Sozialgericht

Bei einem abschlägigen Bescheid der Pflegekasse haben Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit, Klage einzureichen, die Ihnen im Übrigen keinerlei Kosten verursacht.

Es steht Ihnen frei, sich als Kläger selbst zu vertreten. Sie müssen nicht zwingend eine anwaltliche Vertretung beauftragen. Das Expertenwissen eines Anwaltes kann Ihnen jedoch maßgeblich weiterhelfen. Auch eine Klage sollte eine schlüssige Argumentation beinhalten, die auf pflegefachlichen Begründungen beruht.

Tipps zum Vorgehen bei der Klage vor dem Sozialgericht:

  • Im Grunde geht es erneut darum, die Argumentation der Pflegekasse zu entkräften und selbst eine plausible Begründung zu liefern.
  • Gehen Sie stets auf konkrete Differenzen und Ihre individuelle Situation ein und verallgemeinern Sie nicht.
  • Veranschaulichen Sie die Fehler des MDK-Gutachters und begründen Sie detailliert, aus welchem Grund der entsprechende Pflegebedarf der strittigen Punkte höher ist, als vom MDK-Gutachten veranschlagt.

Nach Eingang der Klage erhält die Pflegekasse Gelegenheit, sich schriftlich zu äußern. Anschließend erteilt das Gericht einem neutralen Gutachter den Auftrag zur Prüfung des Sachverhaltes. Dazu werden seitens des Gerichtes konkrete Fragen formuliert, die der Sachbearbeiter recherchieren und beantworten muss.

Der gerichtlich beauftragte Gutachter lässt Ihnen einen schriftlichen Terminvorschlag für seinen Hausbesuch. Bei diesem Termin wird er situationsgerecht alle pflegerelevanten Fragen beurteilen. Im Anschluss verfasst er ein schriftliches Pflegegutachten, das er an das Sozialgericht weiterleitet. Die sich ergebenden Kosten übernimmt die Gerichtskasse.

Sollten Sie hingegen anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen, müssen Sie diese Kosten einkalkulieren. Haben Sie jedoch einen Prozesskostenhilfeantrag gestellt, der auch genehmigt wurde, werden Ihre Anwaltskosten ebenfalls von der Gerichtskasse übernommen. Vielfach trägt auch eine Rechtsschutzversicherung die Auslagen. Dann haben sie nur den vertraglich vereinbarten Selbstbehalt aus eigenen Mitteln zu zahlen.

Eine erfolgreiche Klage zieht die Gewährung des höheren Pflegegrades nach sich. Somit haben Sie auch einen rückwirkenden Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse. Diese muss zudem sämtliche Verfahrens- und Anwaltskosten übernehmen.

Hinweis: Solche pflegefachlichen Argumente liefert Ihnen gern einer unserer Pflegeexperten.

Bei Abweisung der Klage hingegen müssen Sie die Auslagen des Anwaltes selbst tragen. Verständigen Sie sich daher besser im Vorfeld mit Ihrem Rechtsbeistand bezüglich der Erfolgsaussichten und der sich möglicherweise ergebenden finanziellen Belastungen.

Warum so viele Pflegegrad-Widersprüche ohne Expertenbegleitung scheitern?

Die Zahl der Widersprüche liegt bei nur sieben Prozent. Dabei sind die Erfolgsaussichten sehr gut, wenn der Widerspruch begründet ist und gut durchgeführt wird.

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