Erfolgreich einen höheren Pflegegrad beantragen

Veränderungen des Gesundheitszustands können einen erhöhten Pflegeaufwand nach sich ziehen. So kann es sein, dass ihr gewährter Pflegegrad (früher Pflegestufe) und dessen Pflegeleistungen nicht mehr ausreichen (Pflegehilfsmittel, Pflegesachleistungen, Entlastungsleistungen, Tagespflege/Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege, Pflegegeld sowie Wohnraumverbessernde Maßnahmen). In diesem Fall empfiehlt sich eine Überprüfung der momentanen Pflegesituation und ggf. die Beantragung der Pflegegraderhöhung (früher Pflegestufenerhöhung). Auf diesem Wege stellen Sie sicher, dass Ihnen die maximalen Geld- und Pflegemittel zur Verfügung gestellt werden.

So geht die Erhöhung des Pflegegrads immer mit einer Erhöhung des geldwerten Leistungsanspruchs einher. Eine Höherstufung hat folgende Auswirkungen bzgl. des geldwerten Leistungsanspruchs:

  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 1 auf Pflegegrad 2: ca. € 20.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 3: ca. € 15.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 4: ca. € 8.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 4 auf Pflegegrad 5: ca. € 9.000 an höheren Pflegeleistungen

Ebenso kann es vorkommen, dass eine Überprüfung des Pflegegrades bzw. eine Wiederbegutachtung seitens des MDK angekündigt wird. In diesem Fall, wünscht sich die Pflegekasse einen Überblick über den momentanen Pflegeaufwand. Besonders relevant sind solche Überprüfungsbegutachtungen bei fortschreitenden oder schwankenden Krankheitsverläufen (z.B. Multiple Sklerose, Demenz, Alzheimer, Parkinson, Diabetes) oder bei Kindern mit Pflegegrad.

Die nachfolgende Tabelle veranschaulicht die Unterschiede zwischen den Leistungen je an nach Pflegegrad im Detail

Pflegehilfsmittel480,- Euro
Pflegesachleistungen0,- Euro
Entlastungsleistungen1.500,- Euro
Tagespflege / Nachtpflege0,- Euro
Kurzzeitpflege0,- Euro
Verhinderrungspflege0,- Euro
Wohnraumverbessernde
Maßnahmen (pro Maßnahme)
4.000,- Euro
Geldwerter Leistungsanspruch5.980,- Euro

Übersicht zu den Pflegeleistungen: Jährliche Pflegeleistungen bei ambulanter Pflege mit Pflegesachleistungen (Angaben ohne Gewähr)

Die Unterschiede bei den möglichen Leistungen je nach Pflegegrad sind immens: So erhalten beispielsweise Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 Leistungen im Wert von bis zu € 40.356. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten fast € 15.000 weniger pro Jahr.
Pflegehilfsmittel480,- Euro
Pflegesachleistungen8.268,- Euro
Entlastungsleistungen1.500,- Euro
Tagespflege / Nachtpflege8.268,- Euro
Kurzzeitpflege1.612,- Euro
Verhinderrungspflege1.612,- Euro
Wohnraumverbessernde
Maßnahmen (pro Maßnahme)
4.000,- Euro
Geldwerter Leistungsanspruch25.740,- Euro

Jährliche Pflegeleistungen bei ambulanter Pflege mit Pflegesachleistungen (Angaben ohne Gewähr)

Die Unterschiede bei den möglichen Leistungen je nach Pflegegrad sind immens: So erhalten beispielsweise Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 Leistungen im Wert von bis zu € 40.356. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten fast € 15.000 weniger pro Jahr.

Pflegehilfsmittel480,- Euro
Pflegesachleistungen15.576,- Euro
Entlastungsleistungen1.500,- Euro
Tagespflege / Nachtpflege15.576,- Euro
Kurzzeitpflege1.612,- Euro
Verhinderrungspflege1.612,- Euro
Wohnraumverbessernde
Maßnahmen (pro Maßnahme)
4.000,- Euro
Geldwerter Leistungsanspruch40.356,- Euro

Jährliche Pflegeleistungen bei ambulanter Pflege mit Pflegesachleistungen (Angaben ohne Gewähr)

Die Unterschiede bei den möglichen Leistungen je nach Pflegegrad sind immens: So erhalten beispielsweise Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 Leistungen im Wert von bis zu € 40.356. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten fast € 15.000 weniger pro Jahr.

Pflegehilfsmittel480,- Euro
Pflegesachleistungen19.344,- Euro
Entlastungsleistungen1.500,- Euro
Tagespflege / Nachtpflege19.344,- Euro
Kurzzeitpflege1.612,- Euro
Verhinderrungspflege1.612,- Euro
Wohnraumverbessernde
Maßnahmen (pro Maßnahme)
4.000,- Euro
Geldwerter Leistungsanspruch47.892,- Euro

Jährliche Pflegeleistungen bei ambulanter Pflege mit Pflegesachleistungen (Angaben ohne Gewähr)

Die Unterschiede bei den möglichen Leistungen je nach Pflegegrad sind immens: So erhalten beispielsweise Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 Leistungen im Wert von bis zu € 40.356. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten fast € 15.000 weniger pro Jahr.

Pflegehilfsmittel480,- Euro
Pflegesachleistungen23.940,- Euro
Entlastungsleistungen1.500,- Euro
Tagespflege / Nachtpflege23.940,- Euro
Kurzzeitpflege1.612,- Euro
Verhinderrungspflege1.612,- Euro
Wohnraumverbessernde
Maßnahmen (pro Maßnahme)
4.000,- Euro
Geldwerter Leistungsanspruch57.084,- Euro

Jährliche Pflegeleistungen bei ambulanter Pflege mit Pflegesachleistungen (Angaben ohne Gewähr)

Die Unterschiede bei den möglichen Leistungen je nach Pflegegrad sind immens: So erhalten beispielsweise Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 Leistungen im Wert von bis zu € 40.356. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten fast € 15.000 weniger pro Jahr.

Mit Dr. Weigl & Partner erfolgreich einen höheren Pflegegrad (früher Pflegestufe) beantragen

Nach dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (kurz PSG II, auch bekannt als Pflegereform 2017) können Sie sechs Monate nach Erhalt eines Pflegegrads einen Antrag auf Höherstufung der Pflegeleistungen stellen. Bei schwerwiegenden Veränderungen des Pflegeaufwands oder des Gesundheitszustands kann diese Regelung außer Kraft gesetzt werden.

Dr. Weigl & Partner ist auf die Durchsetzung Ihrer Pflegebelange spezialisiert. Gerne unterstützten wie Sie nach Ihrer Einstufung in einen Pflegegrad (bis Ende 2016 Pflegestufe) auch bei der Höherstufung Ihrer Pflegeleistungen bzw. bei der Überprüfung Ihres Pflegegrades durch den MDK (Wieder- oder Zweitbegutachtung).

Im Falle einer Höherstufung gehen wir bei Dr. Weigl und Partner wie folgt in drei Schritten vor:

1. Schritt – Telefonische Erstberatung (kostenlos)

In unserer kostenlosen Erstberatung geben wir Ihnen einen ersten (unverbindlichen) Überblick über Ihre Möglichkeiten und unsere Leistungen. Anhand des Telefonats lassen sich die Erfolgsaussichten auf die Höherstufung Ihres Pflegegrades nicht mit Sicherheit prognostizieren (früher Pflegestufenerhöhung). Allerdings können wir anhand Ihrer Schilderungen einen Vergleich mit Pflegebedürftigen in ähnlichen Situationen anstellen. So bieten wir eine vorsichtige Indikation zur möglichen Erfolgschance bzgl. Ihrer Pflegegradhöherstufung sowie der Höhe der möglichen zukünftigen Pflegeleistungen.

Gerne beraten wir Sie auch im Falle einer Zweitbegutachtung, damit Sie optimal auf den Besuch des MDK vorbereitet sind. Hierbei ist es wichtig, dass Sie sich Ihrer Pflegesituation bewusst sind und den Zustand des Pflegeaufwands durch ärztliche Dokumente und Diagnosen belegen können.
Schlussendlich kann nur eine Begutachtung vor Ort mehr Klarheit bringen. Wenn wir Sie von uns überzeugen konnten, würden wir einen unserer über 100 Pflegeexperten auswählen, um Sie im nächsten Schritt persönlich zu besuchen.

2. Schritt – Persönlicher Besuchstermin und Einschätzung durch unsere Pflegeexperten (Anfahrtspauschale)

Vor Ort begutachtet unser Pflegeexperte Ihre Wohnsituation, mögliche Pflegehilfsmittel und ärztliche Dokumente und Diagnosen sowie Ihre letzte Pflegegradeinstufung. Hierbei liegt der Fokus auf Veränderungen des Pflegeaufwands und der neu zu bewertenden Abschnitte des letzten MDK Gutachtens. Aus diesen Eindrücken und einem ausführlichen persönlichen Gespräch (Neues Begutachtungs-Assessment oder kurz NBA) entsteht unser Gutachten. Dieses enthält eine Einschätzung der Erfolgschance auf Erhöhung des Pflegegrads und stellt die Basis für das weitere Vorgehen dar (beispielsweise das Einholen ausstehender wichtiger Diagnosen von Ärzten etc.).

Wenn Sie vor einer Zweitbegutachtung stehen, rückt das vorliegende MDK-Gutachten in den Fokus. In Verbindung mit ärztlichen Diagnosen und Dokumenten erkennt unser Pflegeexperte die besonders relevanten Module für die Bewertung. So kann bei der MDK Begutachtung Ihr veränderter Pflegeaufwand angemessen dargestellt werden.

Während des Termins hilft Ihnen unser Pflegeexperte ebenfalls beim Ausfüllen des Antrags und bereitet Sie und Ihre Angehörigen auf das Begutachtungsgespräch des Medizinischen Dienstes vor.

3. Schritt – Persönliche Begleitung beim MDK Termin durch unsere Pflegeexperten (erfolgsabhängige Vergütung)

Unser Pflegeexperte trifft vor dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bzw. MEDICPROOF (Medizinischer Dienst der Privaten) bei Ihnen ein und simuliert noch einmal mit Ihnen die anstehende Überprüfung. Während der Überprüfung durch den MDK ist unser Pflegeexperte anwesend. Dadurch sichern wir ein korrektes und dem Pflegeaufwand entsprechendes Gutachten. Nach Erhalt des MDK Berichts prüfen wir intern die Richtigkeit der Pflegegradhöherstufung (früher Pflegestufenhöherstufung). Sollte das Ergebnis von unserer Einschätzung abweichen, gehen wir für Sie umgehend in den Widerspruch und begleiten Sie bei der Widerspruchsbegutachtung.

Abschließend erfolgt eine Nachbesprechung zu Ihren verbesserten Pflegeleistungen (Pflegegeld bzw. Pflegesachleistungen) durch den erhöhten Pflegegrad.

Eine Höherstufung der Pflegeleistung bei der Pflegeversicherung ohne Dr. Weigl & Partner beantragen

Vielleicht haben Sie erst vor Kurzem die Einstufung in einen neuen Pflegegrad (früher Pflegestufe) erhalten und sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden. Möglicherweise ziehen Sie aber auch schon seit längerem in Erwägung, einen Antrag auf Höherstufung der Pflegeleistung zu stellen. Mit unseren folgenden Hinweisen sind Sie für die folgende Beantragung gut gerüstet. Die Erfahrung aus vielen Fällen unserer Pflegeexperten hat gezeigt, dass es sich vielfach lohnt, die Überprüfung des bisherigen Pflegegrades anzustoßen – selbst bei vordergründig geringen Veränderungen der Pflegesituation.

Hinweis: 20 % aller Betroffenen haben einen zu niedrigen Pflegegrad (früher Pflegestufe), obwohl sich die Pflegesituation nicht oder kaum verändert hat. Prüfen Sie daher, ob Sie betroffen sind.

Sollten Sie noch keine Höherstufung der Pflegeleistungen beantragt haben, finden Sie auf unserer Seite wichtige Tipps und Anregungen, damit Ihr Verfahren zu einem höheren Pflegegrad erfolgreich verläuft.

Auch für Zweitbegutachtungen durch den MDK finden Sie im folgenden hilfreiche Informationen und Ansätze.

Hinweis: Eine weitere Begründung für den Antrag auf Höherstufung bietet sich Ihnen, da zum 1. Januar 2017 jede Pflegestufe (alte Bezeichnung) automatisch in einen Pflegegrad (neue Bezeichnung) eingeordnet wurde – ohne erneute Begutachtung.

1. Schritt – Das Ausfüllen des Antragsformulars der Pflegeversicherung

Eine kurze telefonische oder schriftliche Anfrage genügt, um von Ihrer Pflegeversicherung das Antragsformular zu erhalten. Dieses können Sie oftmals auch alternativ im Internet herunterladen.
Füllen Sie das Formular gewissenhaft und möglichst vollständig aus. Punkte bei denen Sie (noch) unschlüssig sind, können ausgelassen werden. Falsche Angaben können zur Ablehnung des Verfahrens führen. Übersenden Sie das Antragsformular an die Pflegekasse. Hierbei empfehlen sich Fax oder Einschreiben.

Überprüfungsbegutachtungen werden in der Regel von den Krankenkassen angesetzt. Dennoch können Sie bei Veränderungen des Gesundheitszustands einen Antrag auf Höherstufung stellen, um Ihre Pflegeleistungen einzufordern.

Hinweis: Der sogenannte Bestandsschutz im Kontext der Pflegereform 2017 schützt diejenigen, die zu hoch eingestuft wurden. Sie sind im positiven Sinn von der Veränderung betroffen und erhalten mehr Leistungen als ihnen nach Gesetze zusteht. Sie haben keinerlei nachträgliche Rückstufung zu befürchten.

2. Schritt – Terminfindung mit dem MDK-Gutachter zur Begutachtung

Nach Eingang des Antrags wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) beauftragt, eine erneute Begutachtung durchzuführen. Ein Gutachter wird Sie kontaktieren, um einen zeitnahen Termin zu vereinbaren. Dieser gilt der Überprüfung Ihrer Pflegegradhöherstufung (früher Pflegestufenerhöhung). Sollten Sie privatversichert sein, fällt die Begutachtung an Medicproof, den Medizinischen Dienst der Privaten Krankenkassen.
Die Begutachtung folgt nahezu der Untersuchung zur Ersteinstufung in einen Pflegegrad. Nutzen Sie die Gelegenheit dazu, dem Gutachter Ihre verschlechtere Pflegesituation im jeweiligen Modul zu erläutern.

Nutzen Sie ein Pflegetagebuch oder ärztliche Unterlagen, um den gestiegenen Pflegeaufwand zu belegen. Dies ist besonders bei Zweitbegutachtungen von pflegebedürftigen Kindern und schweren Krankheitsverläufen von Wichtigkeit.

3. Schritt – Vorbereitung auf den Besuchstermin des MDK

Höherstufung und Überprüfung des Pflegegrades basieren auf einem Fragekatalog mit 64 Fragen (Items). Ein Pflegetagebuch bietet eine vereinfachte Form des Gutachtenkatalogs. Zwar ist das Pflegetagebuch kein Beweis im juristischen Sinne, Pflegetagebücher können die Korrektheit von Angaben während des MDK-Termins belegen und im Falle einer Ablehnung der Höherstufung von Pflegeleistungen als Grundlage für einen Widerspruch dienen.

Wichtig ist, dass Ihr Pflegetagebuch dem „Neuen Begutachtungs-Assessment“ (NBA) folgt, um Gültigkeit zu gewährleisten. Erläuterungen und Hilfen zur Ausfüllung, sowie die Möglichkeit zur mehrfachen Nennung von Tätigkeiten sollten in jedem guten Pflegetagebuch enthalten sein.

4. Schritt – Die Begutachtung durch den MDK zur Pflegegraderhöhung

Als zentrale Grundlage für Ihre gewünschte Pflegegradhöherstufung oder Zweitbegutachtung, dient der Termin mit dem Gutachter des MDK oder Medicproof. Angehörige und Pflegebedürftige sind während der Überprüfung angespannt und können mit fehlerhaftem Verhalten die Situation negativ beeinflussen.

Hinweis: Die Höherstufung des Pflegegrades bei Kindern stellt einen Sonderfall dar. Kinder sind lernfähig und gewöhnen sich schnell an besondere Umstände und somit auch an Behinderungen und Krankheiten. Daher sind auf Höherstufungsanträge und Wiederbegutachtungen für pflegebedürftige Kinder ein besonderes Augenmerk zu legen. MDK-Gutachter gehen in der Regel davon aus, dass bei Heranwachsenden ein Gewöhnungseffekt eintritt, in dessen Folge die Pflegebedürftigkeit sinkt.

Als Laie ist die Tätigkeit eines MDK-Gutachters kaum zu erfassen, da seine Richtlinien und Arbeitsstrukturen sehr kompliziert sind. Dennoch wird genau dieses Verständnis von den Angehörigen im Begutachtungstermin gefordert. So können wichtige Punkte im Gesprächsverlauf durch Verständigungsprobleme untergehen. Im schlimmsten Falle entsteht durch Missverständnisse ein falscher Eindruck und somit ein unstimmiges Ergebnis. Mit einem Experten an Ihrer Seite kann dies vermieden werden.

Wichtig: Ein Pflegegrad wird aufgrund der Pflegebedürftigkeit anerkannt, nicht aufgrund einer Behinderung, welche die Selbstständigkeit möglicherweise kaum oder gar nicht beeinflusst.
Nur Faktoren die in den Begutachtungsrichtlinien (BRI) enthalten sind, fließen in die Bewertung ein. Nachweise aus dem Pflegetagebuch dienen nur als Orientierung und können nicht für die Pflege geltend gemacht werden.

Gern helfen wir von Dr. Weigl & Partner Ihnen bei allen Belangen des Antragsprozesses, damit Sie zu einer gerechten Einstufung gelangen. Falls Sie auf professionelle Unterstützung verzichten wollen, hilft ein gut geführtes Pflegetagebuch. Dieses hilft im Höherstufungs- und Zweitbegutachtungsprozess bei der Verständigung mit dem Gutachter.

5. Schritt – Bescheid zur Höherstufung oder Überprüfung des Pflegegrads

Einige Zeit nach Begutachtung erhalten Sie postalisch die Einschätzung des MDK. Aus dem Ergebnis des Gutachtens geht im besten Fall Ihr erhöhter oder beibehaltener Grad der Pflege (früher Pflegestufe) hervor.
Bei einer Höherstufung der Pflegeleistung erhalten Sie ebenfalls eine Übersicht zu den neuen Leistungen und Geldmitteln die Ihnen zur Verfügung stehen.

Wichtig: Mit 60 % liegt die Ablehnungsquote bei Höherstufungs- und Wiederholungsgutachten sehr hoch.

Weicht das Ergebnis stark von Ihren Erwartungen ab, bietet sich die Möglichkeit des Widerspruchs. Diesen können Sie formlos schriftlich an die Krankenkassen stellen.

Nach Eingang Ihres Widerspruchs wird eine erneute Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF angesetzt und durchgeführt.

Gerne stehen wir Ihnen mit unseren Pflegeexperten im schwierigen Fall eines Widerspruchs bei.