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  • Pflegegrad abgelehnt

Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf einen Pflegegrad, der die frühere Pflegestufe ersetzt hat. Anträge werden allerdings oft nicht ausreichend geprüft und abgelehnt. Hier können Sie aktiv werden – das ist vielen Betroffenen nicht bewusst.

Pflegegrad abgelehnt – was tun?

In Deutschland sind in den meisten Köpfen noch die früheren drei Pflegestufen verankert, diese wurden 2017 von fünf Pflegegraden abgelöst. Allen Menschen, die pflegebedürftig sind, stehen Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung zu, das ist gesetzlich geregelt. Durch die umfassende Pflegereform, das sogenannte Zweite Pflegestärkungsgesetz, wurde die Situation der Betroffenen deutlich verbessert. Denn hier hat der Gesetzgeber den Pflegebegriff erweitert, es werden nun – neben den körperlichen Aspekten – auch kognitive oder psychische Beeinträchtigungen geprüft.

Um diese Leistungen nutzen zu können, muss die Pflegeversicherung jeden Einzelfall prüfen und den individuell Pflegegrad bewilligen. Dabei handelt es sich um keinen Automatismus, Sie müssen Ihren Pflegegrad selbst beantragen oder einen Angehörigen damit beauftragen. Oft werden diese Anträge, die formlos gestellt werden können, abgelehnt – ein Schock für die Pflegebedürftigen und ihre Familien. Wird die Beantragung der Höherstufung negativ beurteilt, ist dies ebenso problematisch. Die Zahlen sind alarmierend: Fast einer Drittel aller Erstanträge wird im ersten Prüfverfahren abgelehnt, bei der Prüfung von Folgeanträgen mit der Zielsetzung der Höherstufung ist es gar die Hälfte.

Die Prüfung des Pflegegradantrags folgt zwar einem gesetzlich festgelegten Schema, in der Realität wird davon aber oft abgewichen: Zeitmangel, fehlende Dokumente oder falsche Einschätzungen können zu Schwierigkeiten bei der Begutachtung und schließlich zur Ablehnung des Antrags führen. Hier haben Sie einige Möglichkeiten, um sich zur Wehr zu setzen – wir geben nachfolgend die wichtigsten Informationen.

Widerspruch einlegen

Der Ablauf zur Erteilung eines Pflegegrades, der die früheren Pflegestufen abgelöst hat, ist immer gleich: Sie stellen einen Antrag, zum Beispiel telefonisch oder per Brief. In aller Regel wird Ihnen Ihre Pflegeversicherung dann ein Formular zusenden, für das Sie sich beim Ausfüllen genügend Zeit nehmen sollten. Eventuell ist es im Vorfeld nützlich, ein Pflegetagebuch zu führen, damit Sie eine Art Gedankenstütze haben, welche Pflege tatsächlich täglich anfällt.

Nach der Antragsstellung wird ein Begutachtungstermin mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen, dem MDK, ausgemacht. Der Gutachter wird dann eine Empfehlung bezüglich des Pflegegrades geben. In vielen Fällen, vor allem bei der ersten Begutachtung, entspricht diese Einschätzung aber nicht dem tatsächlichen Pflegebedarf.

Die Gründe hierfür sind vielfältig:

  • Der Gutachter steht unter zeitlichem Druck, sodass eine sorgfältige Prüfung nicht möglich ist.
  • Die Betroffenen und ihre Angehörigen haben sich nicht oder nicht genug vorbereitet, wichtige Dokumente, Arztbriefe oder Informationen zur Medikamenteneinnahme liegen nicht vor.
  • Dem Gutachter werden falsche Informationen gegeben, Sachverhalte nicht korrekt dargestellt – oft bedingt durch große Nervosität.

Im Ergebnis entsteht ein falsches Bild der Pflegesituation, sodass Sie keinen Pflegegrad erhalten. Doch diesen Entscheid müssen Sie nicht einfach hinnehmen, Sie oder ihre Angehörigen können selbst aktiv werden.

Ein Widerspruch gegen das jeweilige Prüfergebnis ist grundsätzlich möglich, was viele Betroffene nicht wissen, denn nur weniger als 10 Prozent legen tatsächlich Widerspruch ein. Beachten Sie hier aber die kurze Antragsfrist, denn Sie müssen binnen vier Wochen Widerspruch einlegen. Dieser Widerspruch kann von der pflegebedürftigen Person selbst, Bevollmächtigen, gesetzlich eingesetzten Betreuern sowie Pflegepersonen (im häuslichen Bereich) eingereicht werden.

Der Widerspruch sollte schriftlich an Ihre Pflegekasse gesendet werden, wählen Sie ein Einschreiben mit Rückschein oder lassen Sie sich die persönliche Übergabe schriftlich bestätigen, dann sind Sie auf der sicheren Seite. Am besten beantragen Sie zeitgleich auch Einsicht in das Gutachten des MDK, sodass Ihnen alle Informationen vorliegen. Denn hierauf können und sollten Sie Ihre Argumentation gründen. Hier sollten Sie sich Zeit nehmen und eventuell auch externe Unterstützung zu Rate ziehen, da Ihr Widerspruch mit der fachlichen Begründung steht und fällt.

Nachdem die Pflegekasse Ihre Begründung erhalten hat, wird ein neuer Begutachtungstermin angesetzt. Bereiten Sie sich umfassend vor, um gewappnet zu sein. Falls auch dieser zweite Termin nicht das gewünschte Ergebnis bringt und der Widerspruch abgelehnt wird, können Sie Kontakt mit dem Widerspruchsausschuss Ihrer Pflegeversicherung aufnehmen und der Fall wird geprüft.

Leider bestätigt der Widerspruchsausschuss oftmals den Ablehnungsbescheid, dann bleibt für Sie nur noch eine Möglichkeit: die Klage beim Sozialgericht.

Externe Hilfe holen

Wir unterstützen Sie gerne und kompetent, falls Sie Widerspruch gegen Ihr Prüfergebnis einlegen wollen. Denn das Team von Dr. Weigl & Partner weiß, worauf es beim Widerspruch wirklich ankommt. Dabei läuft die Zusammenarbeit mit uns strukturiert in drei Phasen ab.

Zunächst bieten wir eine kostenlose telefonische Erstberatung an, um Ihre aktuelle Situation zu analysieren, Ihren Ablehnungsbescheid zu prüfen und eine erste unverbindliche Einschätzung der Lage abgeben zu können.

Im Anschluss werden Sie zu Hause persönlich von einem unserer Experten besucht. Hier geht es um die Eruierung der individuellen Wohnsituation, der eingesetzten Hilfsmittel, dem Abgleich der ärztlichen Diagnosen und Einholen weiterer Informationen. Diese Analyse hilft uns, Ihre Erfolgsaussichten beim Widerspruch richtig einzuschätzen. Daran anschließend, bauen wir unsere Widerspruchsargumentation auf.

Die dritte Phase schließlich ist die persönliche Begleitung beim Begutachtungstermin mit dem MDK. Zudem üben wir im Vorfeld eine Art Generalprobe, damit Sie und Ihre Angehörigen sich sicher fühlen. Beim eigentlichen Termin werden Sie dann nicht alleine gelassen, auch der Bescheid wird formell und inhaltlich geprüft. Am Ende bieten wir eine Nachbesprechung zu Ihren verbesserten Pflegeleistungen.

2019-01-14T12:36:37+00:00
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