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Erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erreichen

Ist Ihnen ein zu niedriger Pflegegrad bewilligt worden? Legen Sie Widerspruch ein und lassen sich am besten dabei von uns unterstützen.

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Produkt 3: Pflegegrad Widerspruch 2018-08-03T11:46:32+00:00

Wie kann man erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erzielen? Die folgende Seite widmet sich der umfangreichen Thematik des Pflegegradwiderspruchs. Hier erhalten Sie einen kurzen Überblick über die einzelnen Kapitel:

1. Warum ein erfolgreicher Pflegegrad Widerspruch essentiell für mehr Pflegeleistungen ist?

2. Wie Sie mit Dr. Weigl & Partner erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erreichen können?

3. Wie Sie ohne Dr. Weigl & Partner einen Pflegegrad Widerspruch erreichen können?

Viele Pflegebedürftige und Angehörige nehmen den erteilten Pflegegrad widerspruchslos hin. Ihnen ist oftmals nicht bewusst, dass sie Widerspruch einreichen können und dabei oftmals gute Chancen hätten einen höheren Pflegegrad zu erhalten. Mit einem höheren Pflegegrad können mehr und dadurch oft auch deutlich bessere Pflegeleistungen bezogen werden.

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1. Ein erfolgreicher Pflegegrad Widerspruch ist essentiell für mehr Pflegeleistungen

Beratung Pflegegrad Dr.Weigl & Partner_03

Nach gesetzlicher Regelung in Deutschland stehen jedem Bürger Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung zu. Besonders durch die Pflegereform 2017 (Zweites Pflegestärkungsgesetz, kurz PSG II) wird Pflegebedürftigen die bisher beste Versorgung geboten.

Dennoch kann eine Bewilligung der Pflegeleistungen oder einer Höherstufung an der Einschätzung eines Gutachters scheitern. Viele Faktoren können dabei ausschlaggebend sein:

  • Falsche Schilderungen während der Begutachtung; oft verursacht durch große Nervosität bei Angehörigen und Pflegebedürftigen
  • Schlechte oder mangelnde Vorbereitung wie z.B. fehlende Dokumentation vor dem Begutachtungstermin
  • Eine schlichte Fehleinschätzung des Gutachters vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder MEDICPROOF (Medizinischer Dienst der Privaten)

Somit ist die Ablehnung des Pflegegrads (früher Pflegestufe) oder einer Höherstufung keine Seltenheit. Jährlich werden etwa eine Million Anträge auf Pflegeleistungen bei den gesetzlichen und privaten Pflegeversicherungen gestellt, welche die Feststellung eines Pflegegrades zum Ziel haben. Fast ein Drittel aller Erstanträge wird zunächst abgelehnt oder die Entscheidung fällt zu niedrig aus. Selbst Folgeanträge mit dem Ziel der Hochstufung werden in jedem zweiten Fall abgelehnt.

Gegenläufig dazu liegt die Zahl der durchgeführten Widersprüche hingegen bei nur 7%. Die Mehrzahl der Betroffenen fürchtet sich vor dem Aufwand, den ein solches Widerspruchsverfahren mit sich bringt.
Allerdings kann sich der Aufwand lohnen. Ein erfolgreiches Widerspruchsverfahren hat folgende Auswirkungen auf den geldwerten Leistungsanspruch:

  • Ein Widerspruch der von „Pflegegrad 0“ zu Pflegegrad 1 führt: ca. € 6.000 an zusätzlichen Pflegeleistungen
  • Ein Widerspruch der von Pflegegrad 1 zu Pflegegrad 2 führt: ca. € 20.000 an zusätzlichen Pflegeleistungen
  • Ein Widerspruch der von Pflegegrad 2 zu Pflegegrad 3 führt: ca. € 15.000 an zusätzlichen Pflegeleistungen
  • Ein Widerspruch der von Pflegegrad 3 zu Pflegegrad 4 führt: ca. € 8.000 an zusätzlichen Pflegeleistungen
  • Ein Widerspruch der von Pflegegrad 4 zu Pflegegrad 5 führt: ca. € 9.000 an zusätzlichen Pflegeleistungen

Alle Pflegeleistungen, die durch einen Widerspruch bedingt hinzukommen, werden im Detail in unserem Ratgeber „Pflegeleistungen erklärt“ dargestellt.

Hier zur Übersicht zu allen Pflegeleistungen

Hinweis: Die Möglichkeit des Widerspruchs ist von Gesetzes wegen gegeben. Sind Sie der Ansicht, dass die Beurteilung nicht mit rechten Dingen zuging, sollten Sie die Gelegenheit ergreifen und Einspruch gegen Ihren Bescheid einlegen. Vor dem Start eines solchen Verfahrens sollten allerdings die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs kritisch geprüft werden.

2. Mit Dr. Weigl & Partner erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erreichen

Dr. Weigl & Partner ist auf die Durchsetzung Ihrer Pflegeansprüche spezialisiert. Gerne unterstützen wir Sie nach Ihrer Einstufung in einen Pflegegrad (bis Ende 2016 Pflegestufe) auch beim Widerspruch gegen Ihre Pflegegradeinstufung (vormals Pflegestufenzuordnung) bzw. den Höherstufungsbescheid durch den MDK.

Im Falle einer Widerspruchsbegleitung gehen wir bei Dr. Weigl & Partner gehen wir wie folgt in drei Schritten vor:

Kostenlose telefonische Expertenberatung

Wir analysieren Ihre Pflegesituation am Telefon und geben Ihnen eine erste Grobabschätzung zu Ihrer Pflegebedürftigkeit, Ihrem möglichen Pflegegrad und den Erfolgsaussichten Ihres Pflegegrad Widerspruchs – kostenlos und unverbindlich.

Vor-Ort Begutachtung durch unseren Pflegeexperten

Wir kommen zu Ihnen nach Hause und führen eine Pflegeanamnese zur Einschätzung Ihrer Pflegebedürftigkeit durch. Zusätzlich analysieren wir Ihren Pflegebedarf. Beides dienst als Basis für die pflegefachliche Begründung, die wir im Anschluss an den Besuch zur Anfechtung Ihres Pflegegrades verfassen.

Persönliche Begleitung beim MDK Termin durch unseren Pflegeexperten

Wir bereiten Sie sorgfältig und individuell auf den MDK Termin vor. Wenn die MDK Begutachtung stattfindet, sind wir mit unserem Pflegeexperten vor Ort und stellen sicher, dass Ihre Wiedergutmachung vollständig und korrekt erfolgt. Im Nachgang prüfen wir Ihren Pflegegradbescheid auf formelle und inhaltliche Richtigkeit. Zusätzlich führen wir eine abschließende Beratung zu den Ihnen zustehenden Pflegeleistungen durch.

Bauen Sie auf Erfahrung

Unsere Pflegeexperten haben bereits unzählige Pflegegrad Einstufungen und Widerspruchsverfahren erfolgreich begleitet. Sie haben langjährige Erfahrung und bilden sich fortlaufend weiter.

Noch wichtiger: wir stehen an Ihrer Seite, wenn es darauf ankommt.

3. Einen Pflegegrad oder Höherstufungs-Widerspruch (früher Pflegestufen Widerspruch) ohne Dr. Weigl & Partner erreichen

Bei einem negativen Bescheid zu den beantragten Leistungen der Pflegeversicherung haben Sie nur eine Möglichkeit: den Widerspruch. Bevor Sie diesen jedoch in Betracht ziehen, sollten Sie sich vorab informieren, ob sich dieser wirklich lohnt. Ein Widerspruchsverfahren nimmt bei allen Beteiligten viel Zeit in Anspruch und kann auch äußerst nervenaufreibend sein. Daher sollten zunächst die Erfolgsaussichten seitens des Antragstellers geprüft werden.

Hinweis: Nur 7% Prozent aller abgelehnten Versicherungsnehmer entscheiden sich für einen Widerspruch. Aufwand und Risiko des Verfahrens schrecken Pflegebedürftige und Angehörige gleichsam ab.

1. Schritt – Erfolgsaussichten und Widerspruchsargumentation und -vorraussetzungen prüfen

Die Basis für die Bewilligung eines Pflegegrades oder einer Höherstufung (früher Pflegestufe und Pflegestufenerhöhung) bildet das MDK-Gutachten. Sofern Sie mit den bewilligten Pflegeleistungen oder mit der Ablehnung des beantragten Pflegegrades nicht einverstanden sind, benötigen Sie eine logische und stabile Argumentation, auf die Sie sich stützen und mit der Sie auf Fehleinschätzungen im Gutachten hinweisen.

Beachten Sie bei Ihrem Widerspruch unbedingt die gesetzlichen Fristen. Der Widerspruch kann zunächst formlos sein und bedarf noch keiner Begründung. Mit Ihrem Schreiben sollten Sie auch das MDK-Gutachten anfordern, sofern Ihnen dieses noch nicht vorliegt. Sie können es sich unproblematisch als PDF-Datei an Ihre E-Mail-Adresse schicken lassen.

Wichtig: Widerspruchsfrist – Nach Eingang des Bescheides kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Bitte beachten Sie dabei, dass die gängige 4-Wochen-Frist nicht ganz korrekt ist, obwohl sie vom MDK selbst und auch von den Pflegekassen genannt wird. Ein Monat hat bis zu drei Tage mehr, was bei der Gewährung berücksichtigt werden muss. Gleiches gilt im Übrigen auch für Bescheide aus der privaten Pflegeversicherung.

Seit 1. Januar 2017 erfolgen Begutachtungen ausschließlich mittels des sogenannten Neuen Begutachtungsassessments (kurz NBA). Diesem liegt ein Katalog mit 64 Fragen zugrunde, der die Feststellung des Grades der Selbstständigkeit und damit die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit zum Inhalt hat. Die Bewertung erfolgt über ein Punktesystem: Jedem Pflegegrad (früher Pflegestufe) sind Punkte zugeordnet. Der MDK-Gutachter trifft im Verlauf des Termins seine Einschätzung, die auf den Antworten dieser 64 Fragen basiert.

Zur Beantwortung dient u. a. das Pflegetagebuch. Das MDK-Gutachten können Sie so mit Ihrer Pflegedokumentation abgleichen. Unterschiede zwischen der Einschätzung und der tatsächlichen Situation werden dadurch schnell ersichtlich. Schon bei einer Abweichung in der Bewertung sollten Sie Widerspruch einlegen.

2. Schritt – Widerspruchsbegründung

Ergeben sich Differenzen zwischen dem Pflegetagebuch und dem MDK-Gutachten, fragen Sie sich zunächst, wieviele Punkte zum nächsthöheren Pflegegrad erforderlich sind. Den Punktestand erfahren Sie im MDK-Gutachten als Ergebnis des Begutachtungsassessments (kurz NBA). Aus diesem wird der Pflegegrad (früher Pflegestufe) errechnet.

Die nachfolgende Tabelle zeigt Ihnen die Berechnungsgrundlage nach Punkten:

Pflegegrad (PG) Maß der Selbstständigkeit NBA-Punkte
Pflegegrad 1
(PG 1)
Geringe Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit 12,5 – 26,5 Punkte
Pflegegrad 2
(PG 2)
Erhebliche Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit 27 – 47 Punkte
Pflegegrad 3
(PG 3)
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 47,5 – 69,5 Punkte
Pflegegrad 4
(PG 4)
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 70 – 89,5 Punkte
Pflegegrad 5
(PG 5)
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an pflegerischer Versorgung 90 – 100 Punkte

Ein geringer Punkteabstand ist ein Indikator dafür, dass sich das Widerspruchsverfahren lohnt. Schon eine geringe Abweichung in einer Frage kann mehrere Punkte Unterschied ausmachen.

Begründen Sie Ihren Widerspruch mit den Unterschieden unter der Vorlage Ihrer Aufzeichnungen (Pflegetagebuch) und ärztlichen Unterlagen. Diese fachliche Begründung ist das wichtigste Dokument für Ihr Verfahren. Nehmen Sie sich dafür ausreichend Zeit und formulieren Sie mit Bedacht. Mit unserer jahrelangen Erfahrung stehen wir Ihnen auch hier gerne helfend zur Seite und unterstützen Sie bei der konkreten Formulierung.

Nach dem Posteingang der pflegefachlichen Begründung wird die jeweilige Pflegekasse einen neuen Begutachtungstermin anberaumen.

Hinweis: Stellen Sie rechtzeitig alle widerspruchsrelevanten Dokumente zusammen, wie etwa ärztliche Atteste und Diagnosen, Entlassungsberichte der Krankenhäuser usw. Legen Sie diese stets beim MDK-Termin vor.

3. Schritt – Erneute Begutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) oder MEDICPROOF (Medizinscher Dienst der Privaten)

Im Falle eines Ihrerseits gut begründeten Widerspruchs wird die Pflegekasse den MDK erneut mit der Begutachtung (in diesem Fall mit der Widerspruchsbegutachtung) beauftragen. Dazu sollten Sie wissen, dass generell nicht der Erstgutachter zugegen sein wird, sondern ein zweiter Gutachter, der bisher nicht mit Ihrem Fall betraut war.

Bei diesem Termin ist es wichtig, den MDK-Gutachter von der Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Entscheidung zu überzeugen. Ihre zuvor schriftlich verfasste Widerspruchsbegründung liegt ihm vor, daher konzentriert er sich auf die Prüfung der geschilderten Differenzen. Beschuldigen Sie den Kollegen des Gutachters, der den ersten Termin durchgeführt hat, niemals eines Fehlers, sondern bauen Sie eine Brücke. Dabei kann es sich zum Beispiel um eine erst jetzt vorliegende Diagnose oder ein Attest handeln. Auf diese Weise verhärten sich die Fronten nicht und die Wahrscheinlichkeit, dass Ihrem Widerspruch stattgegeben wird, erhöht sich.

Bereiten Sie sich gut vor. Ihre fachliche Widerspruchsbegründung enthält die konkreten Gründe für Ihren Widerspruch. Daher sollten Sie alles bereithalten, was Ihre Argumentation unterstützen und bestätigen kann, wie z. B. Unterlagen, Bescheinigungen oder Berichte. Die wichtigsten Dokumente halten Sie am besten als Kopien bereit, welche Sie dem Gutachter mitgeben können. Seine erneuten Fragen müssen sie stets wahrheitsgemäß beantworten. Legen Sie realistisch und sachlich die Pflegesituation und den notwendigen Pflegeaufwand dar. MDK- oder Medicproof-Gutachter haben in der Regel ein feines Gespür für den Wahrheitsgehalt Ihrer Aussagen.

Wenige Tage nach der Widerspruchsbegutachtung erhalten Sie einen weiteren Einschätzungsbescheid. Dieser revidiert entweder die Erstentscheidung gemäß Ihren Wünschen oder Ihr Widerspruch wird abgelehnt.

Sofern die Pflegekasse den beantragten Pflegegrad rückwirkend zum Datum der Antragstellung anerkennt, ist die Rede von der vollständigen Abhilfe. Anders sieht die Lage aus, wenn eine Bewilligung des Pflegegrades zu einem späteren Zeitpunkt ausgesprochen wird (z. B. dem Tag der Widerspruchsbegutachtung). Dann wird von einer teilweisen Abhilfe gesprochen. Dies kann vorkommen, wenn sich die Pflegesituation zwischen der Erst- und Folgebegutachtung maßgeblich verändert hat. Dann entfällt Ihr rückwirkender Leistungsanspruch.

Hinweis: Wenn die schwierige Prozedur der Widerspruchsverfahren Ihnen Schwierigkeiten bereitet, stehen Dr. Weigl & Partner und unsere Pflegeexperten Ihnen gerne zur Seite.

Weitere Möglichkeit: gegen eine Widerspruchsablehnung vorgehen

Nach der Ablehnung Ihres Widerspruchs (Pflegegrad oder Höherstufung) durch die Krankenkasse bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten:

  1. Sie können die Ablehnung akzeptieren.
  2. Sie können Ihren Widerspruch aufrechterhalten.

Wenn Sie die Ablehnung akzeptieren, können Sie nach sechsmonatiger Wartezeit einen Antrag auf Höherstufung der Pflegeleistungen stellen oder eine Neubewertung Ihrer Pflegebedürftigkeit fordern. Dabei sind wir Ihnen ebenfalls gern behilflich.

Sofern Sie den Widerspruch aufrechterhalten, wird dieser dem sogenannten Widerspruchsausschuss vorgelegt. Dieser setzt sich aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern sowie Gewerkschaftern zusammen. Vor dem Ausschuss haben Sie persönlich noch einmal die Möglichkeit, Ihre Argumentation vorzutragen, um eine Revidierung des Bescheides zu erzielen.

Die Erfahrung hat allerdings gezeigt, dass der Ausschuss die Einstufung der Pflegekasse in den meisten Fällen unterstützt.

Im Anschluss ergeht dann ein sogenannter „klagefähiger Bescheid“, der es Ihnen ermöglicht, Klage vor einem Sozialgericht einzureichen.

Bitte beachten Sie: Sofern der Ablehnungsbescheid durch den Widerspruchsauschuss bestätigt wird (was leider viel zu oft der Fall ist), bleibt Ihnen nur die Klage beim Sozialgericht.

Letzte Möglichkeit – Klage vor dem Sozialgericht

Bei einem abschlägigen Bescheid der Pflegekasse haben Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit, Klage einzureichen, die Ihnen im Übrigen keinerlei Kosten verursacht.

Es steht Ihnen frei, sich als Kläger selbst zu vertreten. Sie müssen nicht zwingend eine anwaltliche Vertretung beauftragen. Das Expertenwissen eines Anwaltes kann Ihnen jedoch maßgeblich weiterhelfen. Auch eine Klage sollte eine schlüssige Argumentation beinhalten, welche auf pflegefachlichen Begründungen beruht.Hinweis: Solche pflegefachlichen Argumente liefert Ihnen gern einer unserer Pflegeexperten.

Im Grunde geht es erneut darum, die Argumentation der Pflegekasse zu entkräften und selbst eine plausible Begründung zu liefern. Gehen Sie stets auf konkrete Differenzen ein und verallgemeinern Sie nicht. Veranschaulichen Sie die Fehler des MDK-Gutachters und begründen Sie detailliert, aus welchem Grund der entsprechende Pflegebedarf der strittigen Punkte höher ist, als vom MDK-Gutachten veranschlagt.

Nach Eingang der Klage erhält die Pflegekasse Gelegenheit, sich schriftlich zu äußern. Anschließend erteilt das Gericht einem neutralen Gutachter einen Auftrag zur Prüfung des Sachverhaltes. Dazu werden seitens des Gerichtes konkrete Fragen formuliert, die der Sachbearbeiter recherchieren und beantworten muss.

Der gerichtlich beauftragte Gutachter lässt Ihnen einen schriftlichen Terminvorschlag zugehen und wird Ihnen seinen Hausbesuch ankündigen. Bei diesem Termin wird er situationsgerecht alle pflegerelevanten Fragen beurteilen. Im Anschluss verfasst er ein schriftliches Pflegegutachten, das er an das Sozialgericht weiterleitet. Die sich ergebenden Kosten übernimmt die Gerichtskasse.

Sollten Sie hingegen anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen, müssen Sie diese Kosten einkalkulieren. Haben Sie jedoch einen Prozesskostenhilfeantrag gestellt, der auch genehmigt wurde, werden Ihre Anwaltskosten ebenfalls von der Gerichtskasse übernommen. Vielfach trägt auch eine Rechtsschutzversicherung die Auslagen. Dann haben sie nur den vertraglich vereinbarten Selbstbehalt aus eigenen Mitteln zu zahlen.

Eine erfolgreiche Klage zieht die Gewährung des höheren Pflegegrades nach sich. Somit haben Sie auch einen rückwirkenden Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse. Diese muss zudem sämtliche Verfahrens- und Anwaltskosten übernehmen.

Hinweis: Solche pflegefachlichen Argumente liefert Ihnen gern einer unserer Pflegeexperten.

Bei Abweisung der Klage hingegen müssen Sie die Auslagen des Anwaltes selbst tragen. Verständigen Sie sich daher besser im Vorfeld mit Ihrem Rechtsbeistand bezüglich der Erfolgsaussichten und der sich möglicherweise ergebenden finanziellen Belastungen.

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