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Wiederholungsbegutachtung nach der Einstufung in einen Pflegegrad

Der vergebene Pflegegrad von pflegebedürftigen Patienten kann regelmäßig geprüft werden – eine schwierige Situation für die Betroffenen und ihre Angehörigen, die oft verunsichert sind.

Im Jahr 2017 wurde in Deutschland die bis dato umfangreichste Reform der Situation Pflegebedürftiger umgesetzt; das Pflegestärkungsgesetz II ist seitdem in Kraft. An die Stelle der drei Pflegestufen treten fünf Pflegegrade, die Voraussetzung für Leistungen aus der Pflegeversicherung sind.

Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss immer ein Antrag gestellt werden, das ist auch formlos möglich, zum Beispiel per Telefon. Daran anschließend wird jeder Einzelfall im Rahmen des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments“ geprüft – nicht nur körperliche Erkrankungen, sondern auch geistige und psychische Einschränkungen fallen seit 2017 unter den Pflegebegriff. Im Zentrum der Begutachtung steht immer die Frage, wie selbstständig die Betroffenen ihr Leben noch meistern können bzw. auf wie viel Hilfe von pflegenden Angehörigen oder professionellem Pflegepersonal sie angewiesen sind.
Da diese Begutachtung der Pflegesituation regelmäßig wiederholt werden kann, herrscht bei vielen Pflegebedürftigen und ihren Familien Unsicherheit darüber, was auf sie zukommt. Wir geben nachfolgend einen Überblick zu dieser Thematik.

Wiederholungsbegutachtung – was ist das?

Mit der Begutachtung der pflegebedürftigen Person wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) von der Versicherung beauftragt. Der MDK vereinbart einen Termin bei den Betroffenen zu Hause oder in der jeweiligen stationären Einrichtung oder im Krankenhaus, um sich ein individuelles Bild der Situation machen zu können. Bei Privatversicherten ist Medicproof zuständig, das ist der medizinische Dienst der privaten Krankenkassen.

Ziel dieser Erstbegutachtung ist die Einschätzung des konkreten Pflegebedarfs, der in einem Pflegegutachten festgehalten und an die Pflegekasse weitergeleitet wird. Wird eine Pflegebedürftigkeit attestiert, wird auch ein Pflegegrad (bis 2017: eine Pflegestufe) vergeben. Teil des Gutachtens ist ein individueller Pflegeplan. Hier werden Prognosen über die Entwicklung des Pflegebedarfs gegeben, eine mögliche Wiederholungsbegutachtung diskutiert und auch angegeben, wann diese Wiederholungsbegutachtung stattfinden sollte. Somit steht fest: Die Entscheidung, ob eine weitere Begutachtung durch den MDK stattfinden soll, ist immer individuell und vom Einzelfall abhängig.

Was ist der Grund für eine solche erneute Begutachtung? Die Pflegekasse ist in Deutschland dafür zuständig, dass die Pflege in geeigneter Art und Weise sichergestellt wird, sodass auch auf Änderungen der jeweiligen Pflegesituation angemessen reagiert werden kann. Eine Anpassung des Pflegegrades ist immer möglich, da sich der Zustand der Pflegebedürftigen jederzeit verbessern oder auch verschlechtern kann. Hatte ein Patient beispielsweise einen Verkehrsunfall und ist infolgedessen nicht mehr mobil, wird ein Pflegegrad vergeben. Ist aber absehbar, dass die Mobilität durch Reha-Maßnahmen verbessert oder vollständig wiederhergestellt werden kann, liegt unter Umständen keine Situation mehr vor, die die Vergabe eines Pflegegrades rechtfertigen würde. Ähnlich sieht es bei infektiösen Krankheiten aus, die teilweise vollständig heilbar sind. Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, diesem Umstand mit regelmäßigen Prüfungen Sorge zu tragen.

Fand die Erstbegutachtung zum Beispiel im Krankenhaus statt oder wurden nach dem ersten Termin Maßnahmen getroffen, die das Wohnumfeld betreffen, wird oft eine zweite Begutachtung angestrebt. Hier ist immer die Empfehlung des MDK entscheidend, die Pflegeversicherung wird nur von selbst tätig, wenn sie Hinweise auf eine wesentliche Veränderung der Pflegesituation hat.

Wie oft darf eine Wiederholungsbegutachtung durchgeführt werden? Hier gibt es keine generelle Antwort, rechtlich geregelt ist lediglich die Begutachtung „in angemessenen Abständen“ – auch hier gilt die Empfehlung des MDK, abhängig vom Einzelfall. Bei Kindern allerdings wird die erneute Begutachtung fast immer nach zwei Jahren angestrebt.

Wiederholungsbegutachtung bei Kindern

Zwar sind vor allem ältere Personen vom Thema Pflegebedürftigkeit betroffen, aber auch Kinder können an einer körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkung leiden, die einen Pflegegrad erfordert.

Der Alltag mit einem pflegebedürftigen Kind ist besonders herausfordernd – und Eltern wird es auch besonders schwer gemacht. Die Pflegeversicherung geht grundsätzlich davon aus, dass Säuglinge, Babys und Kleinkinder bis zum Alter von 18 Monaten umfassende Pflege benötigen, ob gesund oder krank. Deswegen ist es nicht leicht, einen Pflegegrad (bis 2017: Pflegestufe) zu erhalten. Oft ist dies erst möglich, wenn der Aufwand für die Pflege ein besonders hohes Maß erreicht, obwohl die zeitliche und seelische Belastung für die Eltern meist äußerst anstrengend ist.

Da sich der Zustand gerade bei kleineren Kindern rasch ändern kann und die Pflegeversicherungen prüfen wollen, ob eine Verbesserung eingetreten ist, wird in aller Regel nach zwei Jahren die Wiederholungsbegutachtung angesetzt.

Wiederholungsbegutachtung bei fortschreitenden Krankheiten

Es gibt eine Vielzahl nicht heilbarer, chronischer Krankheiten, Betroffene sind ab einem gewissen Punkt fast immer auf externe Unterstützung angewiesen, sei es von pflegenden Angehörigen oder professionellen Pflegekräften. Hierzu zählen beispielsweise Erkrankungen wie Demenz, Parkinson oder Multiple Sklerose.

Oft treten die Symptome schubweise auf und der Krankheitsverlauf ist individuell unterschiedlich, deswegen ist eine regelmäßige Prüfung des Pflegegrades unerlässlich, um die jeweilige Situation korrekt einschätzen zu können. Auch hier macht der MDK Vorschläge, wann die erneute Begutachtung stattfinden sollte, abhängig von der Prognose des Krankheitsverlaufs.

Wiederholungsbegutachtung zur Gewährleistung der Pflege

Ein entscheidender Grund für die Ansetzung der Wiederholungsbegutachtung ist die Gewährleistung der Pflege. Gerade bei älteren Menschen kann es zu Situationen kommen, die einen Pflegegrad plötzlich nötig machen, auch wenn sie bereits Besuch von einem Begutachter hatten.

Ist beispielsweise ein Ehepartner bereits krank und pflegebedürftig, übernimmt die Pflege oft der andere Partner zu Hause. Da diese Verantwortung aber enorm belastend sein kann, kommt es in einigen Fällen in der Folge auch zu einer Pflegebedürftigkeit des ehemals Pflegenden. Hier ist die Pflegeversicherung gefordert, den Bedarf regelmäßig korrekt einzuschätzen.

Ähnlich ist es bei pflegebedürftigen Personen, die in einem Heim untergebracht sind. Auch hier kann sich der Pflegebedarf wandeln, eventuell nimmt der Grad der Selbstständigkeit weiter ab. Der steigende Pflegebedarf muss auch hier kontinuierlich begutachtet werden.

2019-01-14T12:13:10+00:00
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