MEDICPROOF – Der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen

Beantragen Sie als privat Krankenversicherter einen Pflegegrad, obliegt die Prüfung Ihres Antrags der MEDICPROOF GmbH. Erfahren Sie im Folgenden, was der MEDICPROOF genau ist, wie er arbeitet und wie Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer privaten Krankenversicherung erfolgreich gestalten.

Wer bei alltäglichen Aufgaben Schwierigkeiten erlebt und sich in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt fühlt, ist nicht auf sich alleine gestellt. Pflegebedürftige Personen können besondere Hilfen in Anspruch nehmen. Dazu gehören unter anderem finanzielle Zuschüsse von der zuständigen Krankenkasse. Die MEDICPROOF GmbH stellt fest, ob Privatversicherte Anspruch auf Unterstützungsleistungen (Pflegeleistungen) haben.

Falls Sie feststellen, dass Sie aufgrund fortgeschrittenen Alters, Behinderungen oder anderen Umständen Hilfe von außen benötigen, können Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad bei Ihrer Krankenkasse stellen. Dieser Antrag wird daraufhin individuell geprüft. Falls Sie gesetzlich versichert sind, ist dafür der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) verantwortlich. Sind sie dagegen privat versichert, erfolgt die Antragsprüfung durch MEDICPROOF, den medizinischen Dienst der Privaten.

Je nach Ihrer individuellen Situation, können Sie verschiedene Anträge bei MEDICPROOF stellen:

  • Erstgutachten
  • Folgegutachten
  • Zweitgutachten
  • Kindergutachten
  • Pflege-/Hilfsmittelgutachten
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Wer oder was ist MEDICPROOF?

Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung e.V. und zuständig für die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von privat Versicherten. Dabei ist unerheblich, wo Sie privat versichert sind: MEDICPROOF erhält Aufträge von 42 privaten Krankenversicherungen sowie weiteren Krankenkassen. In Ausnahmefällen werden auch Gutachten für Unternehmen außerhalb des PKV-Verbands geprüft.

Wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen, wird Ihr gesundheitlicher Zustand professionell vor Ort geprüft. Daraufhin wird Ihnen ein bestimmter Pflegegrad je nach der individuellen Situation gewährt. Im Gegensatz zum MDK begutachtet MEDICPROOF nicht im Krankenhaus, sondern fällt auf Grundlage der Akten und eines Besuchs im Hause des Antragstellers eine Entscheidung. Dabei gehen die Gutachter von MEDICPROOF nach einheitlichen Standards vor. Beispielsweise benutzen Sie immer dieselben Fragebogen, um zuverlässige und objektive Ergebnisse zu erzielen.

Eine Übersicht der Pflegeleistungen

Wie läuft die Begutachtung durch MEDICPROOF ab?

Sobald der Antrag eingegangen ist, wird er durch freiberufliche Ärzte und Pflegefachkräfte geprüft, die von MEDICPROOF geschult wurden. Diese besuchen den Antragsteller zu Hause, beobachten dort die Pflegesituation und erstellen ein entsprechendes Pflegegutachten. Dabei handelt es sich um keinen typischen Arztbesuch: Es erfolgen keine medizinischen Untersuchungen, sondern es wird mithilfe eines Fragebogens gearbeitet.

Einige weitere Prüfungen werden ebenfalls vorgenommen: Etwa wird die Bewegungsfähigkeit kontrolliert und es wird nach psychomentalen Einschränkungen gesucht. Daneben beurteilen die Gutachter und Gutachterinnen von MEDICPROOF den aktuellen Pflege- und Versorgungszustand zu Hause sowie die sozialen Kontakte.

Auf Grundlage dieses Besuchs stellen die beauftragten Ärzte oder Pflegefachkräfte fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, und ordnen diese einem bestimmten Pflegegrad zu. Dabei ist es unerheblich, woher die Pflegebedürftigkeit stammt (Alter, Behinderung und so weiter) und welche Hilfeleistungen bereits beansprucht werden.

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Wovon hängt die Beurteilung ab?

Durch den Fragebogen von MEDICPROOF werden sechs Module abgefragt, um den aktuellen gesundheitlichen Zustand umfassend einschätzen zu können. Er ähnelt in seinem Aufbau dem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA), das der MDK im Rahmen seiner Pflegebegutachtungen verwendet. Folgende Punkte werden von MEDICPROOF berücksichtigt:

  • Modul 1: Mobilität. Hier wird die Motorik untersucht, also Schwierigkeiten beim Aufstehen und Hinsetzen, Treppensteigen etc.
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten. In diesem Teil stehen Fähigkeiten wie Erinnern, Orientieren oder Entscheiden im Fokus.
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Es wird das Verhalten geprüft und darauf geachtet, wie etwa mit Aggression oder Angst umgegangen wird.
  • Modul 4: Selbstversorgung. Ein weiterer Aspekt ist die Hilfsbedürftigkeit bei alltäglichen Aktivitäten. Dazu zählt unter anderem die Körperpflege und der Toilettengang.
  • Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. Dies betrifft das Einhalten von ärztlichen Anforderungen bezüglich der Einnahme von Arzneimitteln, Arztbesuchen und so weiter.
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Letztlich wird beurteilt, wie selbstständig Betroffene Ihr tägliches Leben bestimmen können. Dazu gehört etwa die Gestaltung der Freizeit und sozialer Kontakte.

All diese Kategorien werden von MEDICPROOF gemeinsam beurteilt, um eine abschließende Note zu kalkulieren. Dabei haben die Module eine unterschiedliche Aussagekraft: Modul 1 wird mit 10 % gewichtet, während bei den Modulen 2 und 3 nur das jeweils höhere Resultat mit 15 % gewertet wird. Modul 4 hat eine Gewichtung von 40 %, Modul 5 von 20 % und Modul 6 von 15 %.

Der errechnete Wert ist ausschlaggebend dafür, ob Ihnen ein Pflegegrad erteilt wird und wie hoch dieser ausfällt. Dabei werden die Pflegegrade wie folgt definiert:

  • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Person

Maßgeblich für die Kategorisierung durch MEDICPROOF sind Pflegebedürftigkeit und gesundheitliche Einschränkungen in sechs gesetzlich festgelegten Lebensbereichen.

Was passiert nach der Begutachtung durch MEDICPROOF?

Obwohl die Beurteilung durch MEDICPROOF lediglich als Empfehlung dient, ist sie ausschlaggebend für die Entscheidung der Pflegekasse, bei der Sie den Antrag gestellt haben. Von der Einstufung in einen Pflegegrad hängt es ab, auf welche Pflegeleistungen und Zuschüsse Sie Anspruch haben.

Nachdem Ihre aktuelle Situation von einem Pflegegutachter beurteilt wurde, erhalten Sie eine schriftliche Mitteilung von Ihrer privaten Krankenkasse. Darin werden Sie über Art und Umfang der Leistungen aufgeklärt. Ab attestiertem Pflegegrad 1 stehen Ihnen finanzielle Zuschüsse von maximal 4000 € pro Maßnahme zu. Da das Verfahren der Prüfung durch MEDICPROOF in manchen Fällen längere Zeit in Anspruch nehmen kann, werden Leistungen auch rückwirkend erbracht.

Falls Ihnen irrtümlicherweise kein Pflegegrad gewährt wird, können Sie einen Pflegegrad-Widerspruch einlegen. Dies gilt auch, wenn Ihr Pflegegrad zu niedrig eingestuft wird. In diesem Fall kann eine Pflegegrad-Höherstufung angestrebt werden. Lassen Sie sich hierzu am besten kompetent, transparent und unabhängig beraten. Dr. Weigl & Partner steht Ihnen hierzu gerne zur Verfügung. Sie erreichen uns telefonisch oder über unser Kontaktformular. Wir freuen uns auf Ihren Anruf!

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema MEDICPROOF oder auch zu allen anderen Themen der Pflege