Fristen der Pflegekasse

Für pflegebedürftige Menschen und/oder ihre Angehörigen ist es wichtig, diese Fristen zu kennen, denn allein den Medizinische Dienst Bayern erreichen fast 10.000 Anträge pro Woche. Im Idealfall führen pflegebedürftige Personen und ihre Angehörigen einen Extra-Kalender, in dem sie eintragen, wann welcher Antrag abgesendet wurde und wann welche Bearbeitungsfrist endet. So verlieren Sie nicht den Überblick. Lässt sich die Pflegekasse mehr Zeit als gesetzlich vorgeschrieben, haben Menschen mit Pflegebedarf unter Umständen Anspruch auf Entschädigungszahlungen.

Fristen bei dem Pflegegradantrag und der Begutachtung

Die Einstufung in einen Pflegegrad ist in den meisten Fällen eine Voraussetzung, um Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen zu können. Durch die Einstufung wird sowohl eine Pflegebedürftigkeit offiziell als auch die Schwere der Einschränkung festgehalten. 
Versicherte können die Feststellung eines Pflegegrads bei der jeweils zuständigen Pflegekasse beantragen. Diese muss dann 

• - innerhalb von 25 Arbeitstagen über die Pflegebedürftigkeit beziehungsweise über den Pflegegrad entscheiden.

Auch bei einer häuslichen Versorgung gilt für eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad die Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen ab Antragsstellung. 

Manchmal muss es aber auch schneller gehen: In akuten Situationen kann die Pflegekasse per Eilantrag über den Pflegegrad entscheiden. Zum Beispiel ist das der Fall, wenn pflegebedürftige Personen sich im Krankenhaus oder in der Reha befinden und von dort aus ein Antrag gestellt wird. Dann muss der Medizinische Dienst (MD) oder Medicproof innerhalb von 5 Arbeitstagen zur Begutachtung kommen. Innerhalb von 10 Arbeitstagen erfolgt die Begutachtung, wenn die Pflegeperson eines pflegebedürftigen Menschen Pflegezeit oder Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt hat. Dies zählt auch als Eilantrag.

Wenn die Pflegekasse Fristen nicht einhält

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen darüber entscheiden, ob eine antragstellende Person pflegebedürftig ist oder nicht. Reißt sie diese Deadline, erhält die antragstellende Person pauschal 70 € pro Woche als Entschädigungszahlung.

Dies gilt allerdings nicht, wenn

• - die antragstellende Person sich in stationärer Pflege befindet und bereits Pflegegrad 2 oder höher hat.
• - etwaige Verzögerungen nicht Schuld der Pflegekasse sind.

Um sicher zu gehen, dass pflegebedürftigen Personen kein finanzieller Nachteil entsteht, kann es sinnvoll sein, eine Pflegeberatung zu beanspruchen. Zwar ist die gesetzliche Lage bezüglich der Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen selbst klar geregelt; jedoch sind Pflegesituationen höchst individuell. Weiterhin ist es für pflegebedürftige Personen und ihre Angehörigen von außen oft nicht nachvollziehbar, wann die Verzögerung Schuld der Pflegekasse ist und wann nicht. Das Bundesministerium für Gesundheit macht hier nämlich auch keine weiteren Angaben, welche Situationen unter diese Aussage fallen.

Unterbrechung der Frist von 25 Tagen

Ist die Pflegekasse an der längeren Bearbeitungszeit als 25 Arbeitstagen nicht schuld, ist diese Frist bis zum Ende der Verzögerung unterbrochen.

Ein Beispiel: Sagt eine antragstellende Person den geplanten Begutachtungstermin ab – etwa, weil er im Krankenhaus behandelt wird – wird die Frist für diese Dauer unterbrochen.

Die Frist wird auch unterbrochen, sollten der Pflegekasse noch zwingend erforderliche Dokumente fehlen, um den Antrag zu bearbeiten. Achten Sie deshalb bereits bei der Antragstellung darauf, alles Wichtige einzureichen. Andernfalls beginnt die Unterbrechung mit dem Tag, an dem die antragstellende Person aufgefordert wird, die Unterlagen nachzureichen. Sie endet, wenn die Unterlagen bei der Pflegekasse eingehen.

Fristen für den Beratungsbesuch 37.3

Geht es um die Pflegeberatung nach Paragraf 37.3 SGB XI, verweist die Pflegekasse in einem Brief auf die Pflicht von pflegebedürftigen Personen, diese durchzuführen. Dass eine Beratung stattgefunden hat, muss bei der Pflegekasse bewiesen werden. Oftmals übernimmt diesen Schritt der Pflegeberater. Für die Einhaltung dieser Frist sind somit grundsätzlich pflegebedürftige Personen und ihre Angehörigen verantwortlich – die Pflegekasse hat keine besonderen Fristen einzuhalten. Bei Pflegegrad 2 & 3 muss der Beratungseinsatz bei Bezug von Pflegegeld alle 6 Monate durchgeführt werden, bei Pflegegrad 4 & 5 alle drei Monate.

Fristen der Pflegekasse bei anderen Leistungen

Bezüglich rückwirkender Zahlungen: Fristen gibt es hier für die meisten Pflegeleistungen nicht. Die Pflegekasse muss in der Regel die Leistungen ab dem Zeitpunkt der Antragstellung zahlen. Eine Ausnahme ist die Verhinderungspflege: Diese kann bis zu vier Jahre rückwirkend geltend gemacht werden.

Frist für die Beantragung von Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfelds

Geht es um bauliche Veränderungen in den eigenen vier Wänden, die der Verbesserung der Pflegesituation dienen, können pflegebedürftige Personen mit Grad 1 bis 5 einen Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen stellen. Die Pflegekasse hat eine Frist von drei Wochen, um den Antrag zu bearbeiten. Eine Verlängerung auf fünf Wochen ist möglich, sollte eine Leistungsentscheidung notwendig sein. Dabei geht es darum festzulegen, wer die Maßnahme am besten ausführt.

Kann die Pflegekasse die Frist nicht einhalten, muss sie dies der antragstellenden Person rechtzeitig in Schriftform mitteilen. In dieser Mitteilung müssen auch die Gründe für die Verzögerung angegeben werden. Erhalten pflegebedürftige Personen kein solches Schreiben, gilt der Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt.