Pflege: fachliches Gegengutachten

Der vergebene Pflegegrad entscheidet darüber, ob und in welcher Höhe Sie Leistungen von der Pflegeversicherung beziehen dürfen. Es gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen, die Sie erhalten. Dabei steht dieses Recht allen Pflegebedürftigen in Deutschland zu. Noch viel zu oft werden Pflegegrad-Anträge aber abgelehnt. Damit verlieren Sie bares Geld. 

Die Begutachtung wird durch die Corona-Pandemie zusätzlich erschwert. Oft finden nur noch telefonische Begutachtungen statt, was vielfach zu Fehlern in der Einschätzung führt. Dann haben Sie die Möglichkeit, mit einem fachlichen Gegengutachten nach § 109 SGG um Ihr Recht zu kämpfen.

Pflegegutachten und Pflegegrad

Die Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ individuell geprüft. Sie müssen hierfür einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit bei der für Sie zuständigen Pflegekasse stellen. Das Erstellen eines Pflegegutachtens ist zwingend vorgegeben. Mit diesem Pflegegutachten steht und fällt die Prüfung Ihres Pflegegrades.

Unter die gesundheitlichen Voraussetzungen des Pflegebedarfs fallen körperliche, psychische und/oder kognitive Erkrankungen. Wenn Sie Ihren Alltag nicht mehr selbstständig meistern können und regelmäßig, das heißt, über einen definierten Zeitraum hinweg, Unterstützung von Dritten benötigen, sind Sie zum Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung berechtigt.

Wie läuft das Verfahren, um einen Pflegegrad zu erhalten, konkret ab?

  • Den Pflegegrad-Antrag können Sie formlos stellen, auch telefonisch. Aber wir raten Ihnen dazu, den schriftlichen Weg zu wählen – dann haben Sie ein Schriftstück zum Beweis vorliegen.
  • Der Pflegegrad-Antrag kann sowohl bei Ihrer Krankenkasse als auch bei der Pflegekasse eingereicht werden.
  • Die Pflegeversicherung wird bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begutachtung beauftragen. Bei Menschen mit privater Versicherung übernimmt MEDICPROOF das Gutachten.
  • Grundlage der Entscheidung über den Pflegegrad ist ein individuelles pflegefachliches Gutachten.
  • Sechs Module werden im Fachgutachten diskutiert: Mobilität kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Im Fokus des Fachgutachtens steht die Frage, wie selbstständig Sie Ihren Alltag bewältigen können. In jedem der sechs Module werden Punkte vergeben und in einem zweiten Schritt addiert. Je höher die vergebene Punktzahl ist, desto höher fällt auch der Pflegegrad aus.

Unabhängige Pflegeberatung erhalten

Probleme mit dem Gerichtsgutachten

Der Bescheid über den Pflegegrad-Antrag wird in der Regel mit Spannung erwartet, sind von diesem Schreiben doch die Leistungen der Pflegeversicherung abhängig. Umso größer ist der Schock, wenn der Pflegegrad-Antrag abgelehnt wurde. Wie soll die teure Pflege dann bezahlt werden? In vielen Fällen wird auch ein zu niedriger Pflegegrad vergeben.

Sie haben die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einzulegen. Dafür haben Sie einen Monat Zeit. Nach Eingang Ihres Widerspruchs wird der Fall erneut überprüft. Besonders wichtig ist die Begründung, wieso der ergangene Bescheid nicht korrekt ist und ein tatsächlicher Pflegebedarf vorliegt. Hier kann externe Unterstützung sehr sinnvoll sein, damit Sie die richtige Begründung liefern. Wenn auch dieser Widerspruch erfolglos ist, können Sie Klage einreichen.

Das Gericht wird einen unabhängigen Gutachter oder eine unabhängige Gutachterin damit beauftragen, ein pflegerisches Fachgutachten zu erstellen. Aber auch hier kann es passieren, dass die klagende Partei dieses Gutachten als nicht korrekt betrachtet. Wenn der Pflegebedarf objektiv falsch eingeschätzt wird oder das Gutachten nicht unvoreingenommen erstellt wird, haben Sie die Möglichkeit, dagegen Widerspruch nach § 109 SGG einzulegen. In § 109 SGG ist festgeschrieben, dass Sie das Recht haben, den Gutachter frei zu wählen – Sie können also selbst entscheiden, wer Sie begutachtet und dieses Gegengutachten dem Gericht vorlegen. Voraussetzung ist, dass das Gegengutachten von einem Arzt oder von einer Ärztin erstellt wird. Wenn Sie beantragen, dass das Gutachten von Pflegekräften, Heilpraktikern oder Psychologinnen erstellt wird, ist dieser Antrag von vornherein abzulehnen. Wir raten davon ab, den eigenen Hausarzt für das Gutachten vorzuschlagen. Allzu oft gehen die Gerichte davon aus, dass es sich dann um ein Gefälligkeitsgutachten handelt. Mit einen Gegengutachten von einem Facharzt oder einer Fachärztin haben sie höhere Chancen auf die richtige Pflegegrad-Einstufung.

Fragen zum Thema Gegengutachten nach §109 SGG?

Rufen Sie uns an und nutzen Sie unsere kostenlose Telefon-Beratung

Wir von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie mit all unserer Erfahrung und unserer Expertise bei der Erstellung des Gegengutachtens und dem Klageweg. Wir kennen uns mit allen pflegefachlichen Themen aus und wissen, auf welche Punkte Sie bei der Erstellung des Gegengutachtens achten sollten. Mit unserem deutschlandweiten Netzwerk stehen wir Ihnen gerne während des gesamten Prozesses unterstützend zur Seite. Denn wir wissen, welche Belastung eine solche Klage für die Betroffenen mit sich bringt.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Wieso sind so viele Fachgutachten fehlerhaft?

Viele Fachgutachten, auf denen die Pflegegrad-Einstufung beruht, sind fehlerhaft. Die Probleme während der Begutachtung sind vielfältig:

  • Momentaufnahme: Der Termin mit dem Gutachter ist immer nur eine Momentaufnahme. Vielleicht ist die Gutachterin unkonzentriert, vielleicht geht es Ihnen ausgerechnet an diesem Tag besonders gut – verschiedene Faktoren führen zur falschen Einstufung.
  • Zeitdruck: Eigentlich sollte die Begutachtung mit ausreichend Zeit vorgenommen werden. Oft sind die Gutachter aber unter Zeitdruck, sodass der Pflegebedarf nicht korrekt geprüft wird. Die Folgen sind immens, denn mit einem zu niedrigen Pflegegrad verlieren Sie unter Umständen viel Geld.
  • Nervosität: Die Situation des pflegefachlichen Gutachtens ist ungewohnt. Deswegen sind viele Betroffene nervös und vergessen, wichtige Aspekte anzusprechen.
  • Scham: Auch aus Scham wird der tatsächlich anfallende tägliche Pflegebedarf oft verschwiegen.
  • Fehlende Dokumente: Nicht immer sind alle wichtigen Unterlagen, beispielsweise Arztbriefe oder Entlassungsunterlagen vorhanden.

Der Klageweg ist eine Belastung für die Betroffenen. Umso wichtiger ist es, die richtigen Weichen für ein erfolgreiches Gegengutachten zu stellen. Nur so erhalten Sie den Pflegegrad, der Ihnen zusteht und damit auch wichtige Geld- und Sachleistungen. Unser erfahrenes Team unterstützt Sie kompetent bei allen Fragen rund um das Gegengutachten. Rufen Sie uns an, stellen Sie Ihre Fragen und erfahren Sie, wie wir Ihnen zur Seite stehen. Natürlich ist die erste telefonische Beratung für Sie kostenfrei und unverbindlich.

Unser Team berät Sie gerne kostenlos und unverbindlich zum Thema §109 SGG Gegengutachten und zu allen Themen der Pflege