Pflegerecht & Pflegekasse

Pflegegrad-Bescheid: Widerspruch, Klage und Gerichtsgutachten

DrWeigl.Blog.Veröffentlicht: 09.01.2023
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Im bĂŒrokratischen Pflegesystem ist der Pflegegrad zentral: Mit ihm besteht der Anspruch, Leistungen von der Pflegeversicherung zu beziehen. Der Pflegegrad bringt zeitliche und finanzielle Erleichterung fĂŒr viele Betroffene und ihre Familien mit sich. Allerdings bestehen HĂŒrden, um einen Pflegegrad zu erhalten. Deswegen ist der Schock umso grĂ¶ĂŸer, wenn der Pflegegrad-Bescheid abgelehnt wird oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wird. Die Folgen sind enorm, beispielsweise reicht der Betrag des Pflegegelds von 0 Euro (Pflegegrad 1) bis 901 Euro (Pflegegrad 5). Aber Sie sind dem Pflegegrad-Bescheid nicht machtlos ausgeliefert, sondern können Widerspruch einlegen und gegebenenfalls auch Klage einreichen. Hier ist das pflegerische Gerichtsgutachten von zentraler Bedeutung.

Pflegegutachten und Pflegegrad

Der Eintritt einer PflegebedĂŒrftigkeit ist meist ein Schock. Schnell stellen sich viele Fragen, denn gute Pflege ist teuer. Im deutschen Sozialsystem besteht das Recht auf Leistungen der Pflegeversicherung fĂŒr alle PflegebedĂŒrftigen. Voraussetzung ist ein attestierter Pflegegrad.

Die formalen und gesundheitlichen Voraussetzungen bei der Beantragung eines Pflegegrads

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    Der Pflegegrad-Antrag ist zwingend, er kann aber formlos gestellt werden. Wir raten Ihnen trotzdem aus BeweisgrĂŒnden zu einem schriftlichen Antrag, am besten per Einschreiben. In jedem Fall schließen sich die Begutachtung der Pflegesituation und das Erstellen des Pflegegutachtens daran an.

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    Sie mĂŒssen ĂŒber einen gewissen Zeitraum körperlich, psychisch und/oder kognitiv eingeschrĂ€nkt sein und UnterstĂŒtzung im Alltag benötigen, sodass auch die gesundheitlichen Voraussetzungen fĂŒr den Status „pflegebedĂŒrftig“ erfĂŒllt werden.

Wie lÀuft die Begutachtung ab?

Der Pflegegrad wird individuell vergeben, dafĂŒr wird im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ ein Pflegefachgutachten erstellt. Im Regelfall erfolgt dabei ein Besuch bei Ihnen zu Hause oder in der Einrichtung, in der Sie aktuell leben. Aufgrund der Corona-Pandemie werden Begutachtungen vermehrt telefonisch vorgenommen, was oft zu EinschĂ€tzungen fĂŒhrt, die nicht der RealitĂ€t entsprechen. Dann wird der Pflegegrad-Antrag abgelehnt oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben.

Die sechs zentralen Bereiche der Begutachtung

Mit EinfĂŒhrung des PflegestĂ€rkungsgesetzes II wurde auch die Begutachtung des Pflegegrades modifiziert. Sechs Module sind entscheidend, wenn der Pflegebedarf im Pflegegutachten festgehalten wird. Diese sind in § 14 Abs. 2 des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) definiert. Es handelt sich um folgende Bereiche:

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    Modul 1: MobilitÀt

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    Modul 2: Kognitive und kommunikative FĂ€higkeiten

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    Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

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    Modul 4: Selbstversorgung und Alltagsverrichtung

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    Modul 5: SelbststÀndiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen

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    Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Jedes dieser Module wird anhand des Pflegegutachtens individuell geprĂŒft. Sind Sie gesetzlich versichert, ĂŒbernimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Begutachtung. Bei Versicherten einer privaten Krankenversicherung ist MEDICPROOF fĂŒr die Aufgabe zustĂ€ndig. Das Vorgehen ist aber in beiden FĂ€llen identisch: Es werden Punkte vergeben, die addiert werden – anhand der Summe bemisst sich der vergebene Pflegegrad

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Beispiel einer Pflegegrad-Berechnung anhand der unterschiedlich gewichteten Module | © Dr. Weigl GmbH & Co. KG

Pflegegrad-Berechnung

Icon Achtung freigestellt | © Dr. Weigl GmbH & Co. KG

Wichtig

Je mehr UnterstĂŒtzung Sie im Alltag benötigen, desto mehr Punkte erhalten Sie und desto wahrscheinlicher ist auch ein Pflegegrad. 

Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid

Viele Pflegegrad-AntrĂ€ge werden direkt mit dem Erstantrag abgelehnt. Oft erfolgt auch eine Einstufung in einen Pflegegrad, der nicht angemessen, also zu niedrig, ist. 
Die GrĂŒnde fĂŒr die Ablehnung eines Pflegegrad-Antrags sind vielfĂ€ltig:

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    Fehlendes Fachwissen: Viele Betroffene verfĂŒgen nicht ĂŒber die Expertise, um sich mit dem Gutachter auf Augenhöhe auszutauschen. Dann kommt es schnell zu VerstĂ€ndnis- und VerstĂ€ndigungsproblemen.

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    Momentaufnahme: Der Termin mit dem Gutachter bildet immer nur einen begrenzten Ausschnitt der RealitÀt ab. Unter UmstÀnden wird so die reale Pflegesituation nicht korrekt erfasst und der Pflegegrad-Bescheid abgelehnt. Das ist beispielsweise dann der Fall, wenn es Ihnen am Tag der Begutachtung deutlich besser geht als sonst.

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    Corona-Pandemie: Oft wird die Begutachtung aufgrund der Corona-Pandemie nur noch telefonisch durchgefĂŒhrt, dann gehen schnell wichtige Informationen verloren.

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    NervositĂ€t: Die Begutachtungssituation ist ungewohnt, viele PflegebedĂŒrftige sind deswegen unsicher und nervös.

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    Fehlende Unterlagen: Wichtige Unterlagen sollten im Vorfeld gesammelt werden, nicht immer wissen die Betroffenen das. Dann fehlen Informationen zu regelmĂ€ĂŸig eingenommenen Medikamenten, Arztbriefe oder Entlassungsunterlagen aus dem Krankenhaus.

Wie können Sie ganz konkret Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einlegen?

Auch nach Ablehnung des Pflegegrad-Antrags haben Sie die Möglichkeit, fĂŒr Ihr Recht zu kĂ€mpfen: Sie können Widerspruch einlegen.

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    FĂŒr den begrĂŒndeten Einspruch haben Sie vier Wochen ab Zugang des Ablehnungsbescheids Zeit.

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    Gehen Sie bei der Formulierung des Widerspruchs sorgfÀltig vor, in vielen FÀllen ist externe Hilfe sinnvoll.

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    Fordern Sie das Pflegegutachten an, falls es Ihnen nicht zugeschickt wurde.

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    PrĂŒfen Sie, ob die Darstellung im Pflegegutachten mit der tatsĂ€chlichen Pflegesituation ĂŒbereinstimmt. Wenn nicht, haben Sie hier einen AnknĂŒpfungspunkt fĂŒr Ihren Widerspruch.

Klage und Gegengutachten

Wenn auch Ihr Widerspruch nicht zum gewĂŒnschten Pflegegrad fĂŒhrt, haben Sie noch eine Option: die Klage vor Gericht. Erneut wird ein Pflegegutachten von einer unabhĂ€ngigen Instanz erstellt. Sie haben mit § 109 SGG aber auch das Recht, den Gutachter oder die Gutachterin frei zu wĂ€hlen. Ein entsprechendes Gegengutachten können Sie dem Gericht vorlegen, es muss berĂŒcksichtigt werden. Voraussetzung ist allerdings, dass ein Arzt oder eine Ärztin das Pflegegutachten erarbeitet.

Icon GlĂŒhbirne freigestellt | © Dr. Weigl GmbH & Co. KG

Gut zu wissen

Viele Betroffene denken schnell an Ihre Hausarztpraxis. Wir raten davon ab, denn das Gericht könnte den Eindruck eines GefÀlligkeitsgutachtens gewinnen.

Mit einem solchen Gegengutachten sollen vor Gericht die WidersprĂŒche aufgeklĂ€rt und der Sachverhalt korrekt erfasst werden. Dem Gegengutachten kommt also hohes Gewicht zu, wenn Sie das Recht zugesprochen bekommen wollen, das Ihnen zusteht.

Gerichtsgutachten

Der Weg vor das Gericht ist anstrengend, ungewohnt und oft auch eine emotionale Belastung. FĂŒr die Betroffenen ist es eine neue Situation. Viele PflegebedĂŒrftige haben Angst, Fehler zu machen und ihr Recht auf Pflegeleistungen zu verspielen. Externe UnterstĂŒtzung kann also sehr hilfreich sein. Pflegefachlich steht Ihnen das kompetente Team von Dr. Weigl & Partner gerne zur Seite. Wir wissen, worauf es bei einer pflegefachlichen BegrĂŒndung des Widerspruchs ankommt. 

Um uns und unsere Arbeit kennenzulernen, bieten wir Ihnen eine kostenfreie und unverbindliche telefonische Erstberatung. Auf Ihre Kontaktaufnahme freuen wir uns!