Bevor ein Pflegegrad erteilt wird, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK, seit 2021 MD) die individuelle Pflegesituation. Der MD prüft bei einem vereinbarten Termin in der eigenen Häuslichkeit, in welchen Lebensbereichen die betroffenen Versicherungsnehmer auf Unterstützung angewiesen sind. Daraufhin wird ein Gutachten für die Pflegekasse erstellt, welches als Entscheidungsgrundlage für die Zuteilung eines Pflegegrads dient.

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Gut zu wissen

Seit 2021 wird der „Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)“ als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst (MD)“ geführt.

Wer seinen Alltag nicht mehr eigenständig gestalten kann, ist auf Pflege und Versorgung durch Dritte angewiesen. Die pflegerische Versorgung, ganz gleich, ob sie durch Angehörige, einen ambulanten Pflegedienst oder in einem Pflegeheim durchgeführt wird, ist jedoch mit Aufwand und Kosten verbunden. Daher besitzen Pflegebedürftige einen rechtlichen Anspruch auf sogenannte Pflegeleistungen. Um Pflegeleistungen und finanzielle Unterstützung vom Staat zu erhalten, müssen Pflegebedürftige zunächst ihre Pflegebedürftigkeit bei der zuständigen Pflegeversicherung melden und einen Pflegegrad beantragen. Ob eine Pflegebedürftigkeit nach der gesetzlich vereinbarten Definition im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) vorliegt, überprüft die Pflegeversicherung mithilfe eines Pflegegutachtens.

Dieses wird von einer unabhängigen Institution, beispielsweise dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MD) oder bei Privatpatienten MEDICPROOF, durchgeführt. Das Gutachten ist die Grundlage für die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade (bis 2017 drei Pflegestufen).

Dreh- und Angelpunkt der Begutachtung durch den MD ist die Selbstständigkeit des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers. Im Hinblick auf verschiedene Lebensbereiche wird im Rahmen der Begutachtung erfasst, welche Alltagsleistungen der Pflegebedürftige selbst erbringen kann und bei welchen er auf Hilfe angewiesen ist.

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Gut zu wissen

Seit dem Pflegestärkungsgesetz 2017 wird die Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade eingeteilt, statt vormals in drei Pflegestufen. Bei der Begutachtung und Bewertung der Pflegebedürftigkeit steht seither der Grad an Selbständigkeit und vorhandener Fähigkeiten im Vordergrund.

Ablauf der MD-Begutachtung

Der MD oder bei Privatversicherten der MEDICPROOF werden immer dann mit einer Begutachtung für die Pflegeversicherung tätig, wenn es um die Einstufung in einen Pflegegrad geht. Pflegebedürftige, die bislang keinen Pflegegrad besitzen, müssen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Auch wer die Höherstufung eines bereits vorhandenen Pflegegrads für erforderlich hält, muss hierfür einen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen. Darüber hinaus führt der MD auch dann eine Begutachtung durch, wenn ein Antragsteller nach einer Ablehnung oder der Bewilligung eines zu niedrigen Pflegegrads Widerspruch bei der Pflegeversicherung einlegt. Die Begutachtung durch den MD dient der Einschätzung, ob der Antragsteller tatsächlich pflegebedürftig ist und welchem Grad seine Pflegebedürftigkeit entspricht, das heißt, welcher Pflegegrad vergeben wird. Je höher der Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe), desto höher sind die Pflegeleistungen, die Sie beziehen.

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Offiziell wird dieser Vorgang „Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ bezeichnet; er findet in der Regel zeitnah im Anschluss an den Pflegegrad-Antrag oder einen Pflegegrad-Widerspruch statt. Für die Begutachtung vereinbart der MD oder MEDICPROOF einen Termin in der eigenen Häuslichkeit. Um ein zuverlässiges und für die Pflegeversicherung nachvollziehbares Bild des Pflegebedürftigen zu zeichnen, erfasst der Gutachter dabei verschiedene Informationen, den Gesundheitszustand sowie die alltägliche Situation, in der der Pflegebedürftige sich zurechtfinden muss.

Dazu zählen:

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    persönliche Daten,

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    die Beschreibung der momentanen Pflegesituation,

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    die Abfrage von Erkrankungen und körperlichen Beeinträchtigungen, die in vielen Fällen mit Arzt- und Krankenhausberichten dokumentiert werden müssen, sowie

  • Add

    die Auflistung der vorhandenen technischen Pflegehilfsmittel, der Wohnsituation und der Versorgung.

In der Erfassung der Pflege- und Versorgungssituation steht die Frage im Fokus, inwieweit der Pflegebedürftige in der Lage ist, sein Leben und seinen Alltag eigenständig zu bewältigen. Dabei werden verschiedene Abstufungen miteinander verglichen, denn für die Frage der Selbstständigkeit macht es einen großen Unterschied, ob der Pflegebedürftige etwas noch selbst, mit geringer Hilfe einer Pflegeperson oder überhaupt nicht mehr eigenständig kann. Um ein möglichst facettenreiches Bild zu zeichnen, arbeitet der MD mit einem Fragebogen, der alle Lebensbereiche abdecken soll und in sechs bzw. acht Module unterteilt ist.

Welche Lebensbereiche werden bei der Begutachtung geprüft?

Im Rahmen der Begutachtung durch den MD geht es darum, den tatsächlichen Pflegebedarf eines Antragstellers zu beurteilen. Die individuelle Situation des Pflegebedürftigen ist die Grundlage für die Empfehlung, welcher Pflegegrad (früher Pflegstufe) vergeben werden sollte. Die Begutachtung führt ein Mitarbeiter des MD mithilfe des sogenannten "Neuen Begutachtungsassessments (NBA)" durch. Dieses gliedert sich in insgesamt acht Module; sechs Module betreffen den Grad der Selbständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen und die vorhandenen Fähigkeiten und sind relevant für die Bewilligung eines Pflegegrads. Zwei weitere Module dienen der Empfehlung zusätzlicher Reha- oder Therapiemaßnahmen. Die sechs Module, die im Hinblick auf die Beantragung eines Pflegegrads (bis 2017 Beantragung einer Pflegestufe) überprüft werden, bilden folgende Lebensbereiche ab: 

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    Mobilität: Fortbewegung mit und ohne Hilfsmittel, Verlagerung der Körperhaltung;

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    Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierungssinn und Zeitgefühl, Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen und Gespräche zu führen;

  • Add

    Verhalten und psychische Problemlagen: Aggressives oder ängstliches Benehmen, psychische Probleme;

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    Selbstversorgung: Eigenständigkeit bei der Körperpflege und der Nahrungsaufnahme;

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    Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Angewiesenheit auf Unterstützung bei Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, medizinische Versorgung;

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    Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Organisation des Tagesablaufs, Beschäftigung, Aufrechterhalten von sozialen Kontakten.

Die detaillierte Prüfung der einzelnen Module ermöglicht dem MD, eine Übersicht über die Pflegebedürftigkeit zu zeichnen. Mithilfe eines Punktesystems ordnet er den Antragsteller einem der fünf Pflegegrade (früher drei Pflegestufen) zu und kann zudem eine Empfehlung für die Anschaffung von Hilfsmitteln oder ergänzende therapeutische Maßnahmen aussprechen.

Wie wird der Pflegegrad aus der MD-Begutachtung ermittelt?

Je geringer die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen ist, desto mehr Unterstützung und Pflege benötigt er – und dementsprechend höher sollten auch die bewilligten Pflegeleistungen ausfallen. Mit insgesamt fünf Pflegegraden sind diese Leistungen in Deutschland von einer geringen Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Fällen der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad 5) gestaffelt.

Der MD vergibt bei der Begutachtung in jedem der sechs Module Punkte. Je mehr der Antragsteller auf Hilfe angewiesen ist, desto höher fällt die jeweilige Punktzahl aus. Allerdings werden die Punkte der einzelnen Module nicht einfach addiert, sondern fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtsumme ein. Aus der so errechneten Summe ergibt sich der Pflegegrad, den die Pflegeversicherung dem Pflegebedürftigen bewilligt. Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen mindestens 12,5 Punkte erreicht werden (Pflegegrad 1). Maximal möglich sind 100 Punkte (Pflegegrad 5). Je höher der Pflegegrad ist, desto höher sind auch die Leistungen der Pflegeversicherung, die Ihnen zu stehen.

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Beispiel einer Pflegegrad-Berechnung anhand der unterschiedlich gewichteten Module | © Dr. Weigl GmbH & Co. KG

Pflegegrad-Berechnung

Tipps zur Vorbereitung auf die MD-Begutachtung

Der Besuch des MD-Gutachters ist äußerst wichtig, da von dem Gutachten der jeweilige Pflegegrad abhängt. Deswegen sollten Sie sich intensiv auf den Termin vorbereiten. Nehmen Sie sich genügend Zeit – bitten Sie auch Angehörige, Sie zu unterstützen.

Was sollten Sie beachten?

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    Sammeln Sie alle wichtigen Informationen und Dokumente, die Ihre Pflegesituation verdeutlichen.

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    Sprechen Sie mit den behandelnden Ärzten, fragen Sie nach Ihrer Krankenakte, Diagnosen, Arztbriefen oder Entlassungspapieren aus dem Krankenhaus.

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    Führen Sie ein Pflegetagebuch. Ein Pflegetagebuch dient der Dokumentation des Unterstützungsbedarfs im Alltag. Sie sollten jede Pflegehandlung sowie Beobachtungen über die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen festhalten.

  • Add

    Listen Sie alle Medikamente in der entsprechenden Dosierung auf, die Sie regelmäßig einnehmen.

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    Sprechen Sie mit Ihrer Familie und gegebenenfalls dem beteiligten Pflegedienst den Termin ab. Sie sollten bei der Begutachtung des MDs nicht allein sein.

Warum ist eine Beratung für den MD-Termin sinnvoll?

Von der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit hängt viel ab. Mit einem höheren Pflegegrad erhalten Sie bis zu 20.000 Euro mehr an Leistungen. Wir von Dr. Weigl & Partner sind überzeugt: Jeder Mensch sollte den Pflegegrad erhalten, der seiner individuellen Situation entspricht. Viele Pflegegrad-Einstufungen sind falsch – der Begutachtungstermin mit dem MD läuft nicht immer so ab, wie es eigentlich vorgesehen ist. Zeitmangel oder fehlende Informationen führen oft zu Fehleinschätzungen. Wird der Pflegegrad-Antrag abgelehnt oder eine zu niedrige Einstufung vorgenommen, ist das ein großes Problem für die betroffenen Familien. Wir helfen Ihnen beim Pflegegrad Widerspruch. Wir analysieren Ihre Pflegesituation, bereiten Sie intensiv auf den MD-Termin vor und sind während des gesamten Pflegegrad-Verfahrens an Ihrer Seite. Unsere telefonische Erstberatung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!

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