Versorgungsmedizinische Grundsätze

Wenn Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, muss zunächst einmal der Pflegegrad festgestellt werden, um die Höhe der Leistungen, die dem Pflegebedürftigen zustehen, bestimmen zu können. Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird deshalb zunächst einmal ein Termin mit einem medizinischen Gutachter vereinbart, der den Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen anhand bestimmter Kriterien untersucht. Hier wird mit einem Punktesystem gearbeitet, das die Schwere der tatsächlichen Einschränkungen widerspiegeln soll. Auch wenn die Kriterien, nach denen sich der Gutachter bei seiner Untersuchung richten muss, in einer Tabelle festgelegt sind, können einige dieser Kriterien eher subjektiv ausgelegt und unterschiedlich interpretiert werden. Außerdem sind hier nur die Informationen reflektiert, die der Pflegebedürftige und pflegende Angehörige mit dem Gutachter teilen.

Wenn der Pflegebedürftige zum Beispiel Schmerzen bei bestimmten Aktivitäten hat, dies aber bei der Untersuchung nicht erwähnt, können diese nicht im Gutachten berücksichtigt werden. Einige Pflegebedürftige teilen gewisse Informationen nicht mit dem Gutachter, weil es ihnen unangenehm ist (zum Beispiel bei Inkontinenz oder Verlust der Selbstständigkeit). In manchen Fällen werden Details zudem als unwichtig erachtet oder vergessen. Auch das kann dazu beitragen, dass die letztliche Pflegegrad-Einstufung zu gering ausfällt oder der Antrag auf Pflegeleistungen komplett abgelehnt wird.

Der Grad der Schädigung hat einen Einfluss auf die Selbstständigkeit einer Person. Das zeichnet sich dadurch aus, dass jemand nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft, auf fremde Hilfe im Alltag angewiesen ist, um seine Existenz zu sichern. Zusätzlich zum Grad der Schädigung wird für die Bestimmung des Pflegegrads also auch der Grad der Hilflosigkeit bewertet. Dies kann je nach Einzelfall unterschiedliche Formen annehmen. Eine pflegebedürftige Person, die zum Beispiel körperlich stark eingeschränkt ist, benötigt unter anderem Unterstützung bei der Körperhygiene, beim Erledigen von Einkäufen, bei Arztbesuchen und eventuell bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Insgesamt handelt es sich hierbei also um Aufgaben, die die Person durch ihre eingeschränkte Mobilität nicht mehr selbst durchführen kann.

Wenn ein Pflegebedürftiger jedoch eher psychisch beeinträchtigt ist, zum Beispiel durch Demenz oder Parkinson, können diese Aufgaben zumindest im Anfangsstadium dieser Krankheiten noch ohne Probleme selbstständig durchgeführt werden. Jedoch benötigen diese Menschen oftmals Hilfe in Form von Überwachung, da sie durch Vergesslichkeit nicht selten ungewollt sich selbst und andere Menschen in Gefahr bringen können. Wenn sie zum Beispiel während der Nahrungszubereitung die Küche verlassen, da sie durch die Haustürklingel oder das Telefon abgelenkt worden sind, kann dies dazu führen, dass sie sich anderen Dingen zuwenden und vergessen, ihre vorherige Tätigkeit fortzusetzen und somit nicht selten einen Wohnungsbrand auslösen. Auch wenn Sie die Menschen nicht intuitiv als „hilflos“ bezeichnen würden, können Sie sicher zustimmen, dass sie davon profitieren, wenn Hilfe in Form von Überwachung und Unterstützung im Haushalt geleistet wird, zum Beispiel durch Angehörige oder einer 24-Stunden-Pflegekraft.

Wie bereits zu Beginn dieses Artikels erwähnt, wird nach Eingang des Antrags auf einen Pflegegrad ein Gutachter von den Pflegekassen bereitgestellt, der sich den Gesundheitszustand des Hilfsbedürftigen sowie dessen Wohnumgebung genau ansieht und auf Grundlage seiner Beobachtungen eine erste Einschätzung abgibt. Jedoch gibt es hier einige Probleme, die von den Pflegekassen nicht transparent kommuniziert werden:

Wenn Sie sich die Statistiken der letzten Jahre ansehen, werden Sie feststellen, dass die Zahl der Menschen, die einen Pflegeantrag stellen und diesen auch bewilligt bekommen, mit jedem Jahr stetig ansteigt. Jedoch werden nicht gleichzeitig mehr Gutachter eingestellt, weshalb die Termine mit einem Gutachter im Vergleich zu vor ein paar Jahren heutzutage deutlich kürzer ausfallen. Unter diesen Bedingungen kann nicht erwartet werden, dass ein Gutachten vollständig ist. Die Erteilung des Pflegegrades (oder die Ablehnung des Antrags) beruht somit auf unvollständigen Informationen.

Damit Sie sichergehen können, dass der Pflegekasse alle Informationen zum Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen vorliegen, sollten Sie deshalb dringend in Erwägung ziehen, einen unabhängigen Experten hinzuzuziehen.

Dr. Weigl & Partner setzt sich aus einem Team von Experten im Bereich Pflege zusammen. Um sicherzustellen, dass Sie die Pflegeleistungen erhalten, die Ihnen zustehen, empfehlen wir Ihnen, noch vor dem Termin mit dem Gutachter einen unserer Mitarbeiter mit der Anfertigung eines unabhängigen Gutachtens zu beauftragen und Sie auch anderweitig auf den Termin mit dem offiziellen Gutachter vorzubereiten. Unsere Experten können sich Zeit für Sie nehmen und mit Ihnen zusammen im Detail durchgehen, welche Informationen relevant sind, denn oft werden dem Gutachter wichtige Details verschwiegen, da diese als unwichtig erachtet werden. Weiterhin können unsere erfahrenen Experten das offizielle Gutachten auf Vollständigkeit überprüfen, sodass Sie am Ende sicher sein können, dass die Einschätzung der Pflegekasse auf einer Grundlage beruht, die der realen Situation entspricht.