Der Kampf um den korrekten Pflegegrad kann mitunter lang und anstrengend sein: Die Einschätzung steht und fällt mit dem Pflegegutachten – auch vor Gericht geht es darum, wie die Situation im Gerichtsgutachten eingeschätzt wird.
Die Frage ist so entscheidend, weil vom vergebenen Pflegegrad einiges abhängt: Nur mit Pflegegrad erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung und je höher der Pflegegrad ist, desto höher ist auch Ihr Anspruch. Leider sind nach wie vor viele Gerichtsgutachten fehlerhaft, sodass Sie keine Unterstützung erhalten. Sie haben aber einige Möglichkeiten, sich gegen die falsche Einstufung zu wehren.
Ist gute Pflege vom Pflegegutachten abhängig?
Gute Pflege ist ein Menschenrecht. Allerdings ist in Deutschland gute Pflege auch äußerst bürokratisch geregelt. Zwar hat jeder Pflegebedürftige ein Anrecht auf Leistungen der Pflegeversicherung, jedoch muss dieses Recht erst umfassend in Form eines Pflegegutachtens geprüft werden. Vielleicht kennen Sie noch den Begriff der Pflegestufen? Sie wurden bis 2017 vergeben und dann von Pflegegraden ersetzt. Das Prinzip ist aber dasselbe: Der Pflegegrad berechtigt zu finanzieller Unterstützung. Alle gesetzlichen Regelungen finden sich hierzu im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI). Auch die Pflegebedürftigkeit ist dort klar definiert:
Begriff der Pflegebedürftigkeit
„Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“
§ 14 SGB XI
Wie läuft das Verfahren ab, um festzustellen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt?
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Der Prozess erfolgt nicht automatisch. Sie müssen einen Pflegegrad-Antrag stellen. Dieser Antrag kann formlos, auch telefonisch, erfolgen. Wir raten Ihnen aber aus Beweisgründen dringend dazu, ein Schreiben aufzusetzen und per Einschreiben zu versenden.
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Mit dem „Neuen Begutachtungsassessment“ wird dann geprüft, ob nach der gesetzlichen Definition eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das Ergebnis wird in einem Pflegegutachten festgehalten.
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Eine körperliche, psychische und/oder kognitive Erkrankung ist die gesundheitliche Voraussetzung, damit im Pflegegutachten ein Pflegegrad empfohlen wird.
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Sechs Module werden individuell abgefragt: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
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Die Begutachtung der gesetzlichen Krankenkassen übernimmt der MDK, der Medizinische Dienst der Krankenkassen. Bei den privaten Krankenkassen erstellt MEDICPROOF das Gutachten.
Wie kommt es zu einer Ablehnung?
Wir haben die Erfahrung gemacht, dass viele Erstanträge abgelehnt werden. In Zeiten der Corona-Pandemie hat sich die Problematik weiter verschärft, denn oft werden die Begutachtungen nur noch telefonisch vorgenommen. Hier passieren schnell Fehler und es entsteht ein falsches Bild des tatsächlichen Pflegebedarfs, das dann in einem nicht korrekten Pflegegutachten mündet.
Wenn der Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wird, ist das eine böse Überraschung für die betroffenen Familien. Sieht man sich beispielsweise die Zahlungen des Pflegegelds an, wird schnell klar, wie wichtig der Pflegegrad ist. Die Spanne reicht von 0 Euro bei Pflegegrad 1 bis über 900 Euro monatlich bei Pflegegrad 5.
Uns erreichen viele Anrufe von Betroffenen, die nicht wissen, wie sie nach der Ablehnung des Pflegegrads vorgehen sollen.
Wie gehen Sie am besten mit einer Ablehnung des Pflegegrads um?
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Sie haben die Möglichkeit, binnen vier Wochen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einzureichen.
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Bereiten Sie sich auf die erneute Begutachtung intensiv vor und sichten Sie in jedem Fall das Pflegegutachten.
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Bringt auch der Bescheid Ihres Widerspruchs nicht den gewünschten Erfolg, können Sie Klage vor einem Sozialgericht einreichen.
Das Gericht verfügt nicht selbst über die Expertise, über den Pflegegrad zu entscheiden. Deswegen wird ein Gerichtsgutachten in Auftrag gegeben. Ziel ist es, den individuellen Pflegebedarf systematisch zu erfassen, offene Fragen zu klären und den Sachverhalt in Gänze aufzuklären. Aber natürlich kann auch dieses Gerichtsgutachten zu Ihren Ungunsten ausfallen. Sie erhalten eine schriftliche Ausfertigung vor der Verhandlung zur Information, sodass Sie entweder eine Stellungnahme einreichen oder beantragen können, dass ein Gegengutachten erstellt wird. Sie können auch beantragen, dass der Gutachter persönlich vom Gericht zur Verhandlung geladen wird.
Sie haben das Recht, dem Gericht selbst einen Gutachter vorzuschlagen, der Sie begutachtet.
Wichtig
Viele Betroffene denken hier schnell an ihren Hausarzt, weil sie ihm vertrauen und der Arzt sie mitunter seit vielen Jahren kennt. Wir raten von diesem Vorgehen ab. Das Gericht könnte den Eindruck eines Gefälligkeitsgutachtens erhalten.
Überlegen Sie, welcher Facharzt oder welche Fachärztin ansonsten infrage kommt – wir beraten Sie gern. Pflegekräfte, Psychologinnen oder Heilpraktiker dürfen kein solches Gutachten vor Gericht vorlegen.
Welche Punkte müssen im unabhängigen Pflegefachgutachten bearbeitet werden?
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eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Punkte,
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die Darlegung des individuellen Sachverhalts und die Anamnese,
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die Fragestellung,
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Darlegung des jeweiligen Vorgehens und der dafür genutzten Instrumente,
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Bericht des Besuchs des Gutachters als Grundlage des unabhängigen Pflegefachgutachtens,
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Ergebnisse der Analyse des Aktenstudiums,
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Beantwortung der aufgeworfenen Fragen,
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Prognose der Entwicklung der körperlichen, geistigen und/oder psychischen Einschränkungen,
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Handlungsempfehlungen.
Mit dem Fachgutachten wird die Frage beantwortet, ob Sie Ihren Alltag selbstständig meistern können bzw. in welchen Bereichen und in welchem Umfang Sie Unterstützung von Dritten benötigen. Das Fachgutachten ist vor Gericht entscheidend, wenn über den Pflegegrad entschieden wird.
Pflegefachliche Unterstützung
Wieso ein Pflegegrad-Bescheid nicht korrekt ist, muss gut begründet werden. Wir von Dr. Weigl & Partner haben uns auf unabhängige Pflegegutachten spezialisiert. Im anstrengenden Kampf um den richtigen Pflegegrad und das Recht auf Pflegeleistungen kann externe Hilfe sehr unterstützend sein.
Wir wissen, welche Punkte im Gutachten aus pflegefachlicher Sicht wichtig sind. Wir nehmen den Betroffenen ihre Nervosität und Unsicherheit. Auf unsere Expertise und unsere Erfahrung können Sie sich verlassen!
Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!
