Pflegesachverständigengutachten

Das Thema der guten Pflege wird nicht erst seit der Corona-Pandemie öffentlich und medial intensiv diskutiert. Das hängt auch damit zusammen, dass die Gesellschaft immer älter wird und mit zunehmendem Alter auch die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, steigt.

Aber auch junge Menschen sind betroffen, beispielsweise nach einem Unfall. Und eine Pflegebedürftigkeit ist in jeder Lebensphase ein Schock. In Deutschland hat jeder Pflegebedürftige das Recht auf Leistungen von der Pflegeversicherung. Hinsichtlich der bürokratischen Hürden stellen sich dann viele Fragen, vor allem wenn bislang keine Versicherung bestand. Oder kennen Sie sich schon mit Pflegesachverständigengutachten aus?

Pflegebedürftigkeit: Definition und juristische Grundlagen

Welche Einschränkungen als „pflegebedürftig“ gelten, wird in Deutschland im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgeschrieben. Seit 2017 gilt eine neue Definition des Pflegebedarfs, nun werden auch kognitive und psychische Einschränkungen in die Beurteilung einbezogen. Das heißt, es ist beispielsweise für Menschen, die an einer Demenz erkranken, aber körperlich fit sind, leichter, einen Pflegegrad zu erhalten. Die Situation der Pflegebedürftigen hat sich grundsätzlich deutlich verbessert.

Die Definition im Gesetz lautet wie folgt: „Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, haben Sie Anspruch auf einen Pflegegrad und damit auf Leistungen von der Pflegeversicherung. Bis 2017 wurden Pflegestufen vergeben, nun sind es fünf Pflegegrade. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen, die Sie erhalten. Somit werden sie bei den teilweise hohen Kosten, die für ambulante Pflegedienste, eine Tagespflege oder auch die Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung anfallen, finanziell unterstützt. Leistungen aus der Pflegeversicherung sind immer eine Sachleistungsaushilfe. Die Finanzierung läuft über die Beitragskassen.

Ein Pflegegrad wird nicht automatisch vergeben, sondern ist immer vom individuellen Einzelfall abhängig. Bis 2017 stand bei der Prüfung die Zeit, die für die Pflege aufgewendet werden muss, im Vordergrund. Mit dem „Neuen Begutachtungsassessment“ geht es nun vielmehr um die Frage, wie selbstständig Sie Ihren Alltag noch meistern können. Dabei wird ein standardisierter Fragebogen abgearbeitet, der in sechs Module unterteilt ist:

  • Mobilität,
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  • Selbstversorgung,
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

In all diesen Modulen werden nach Beantwortung verschiedener Fragen Punkte vergeben. Je höher die addierte Punktzahl am Ende des Verfahrens ist, desto höher ist auch der Pflegegrad, der Ihnen zugesprochen wird.

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Das Pflegesachverständigengutachten

Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit steht und fällt mit dem Pflegesachverständigengutachten. Die Kranken- und Pflegekassen beauftragen externe Gutachter mit der Beurteilung. Bei gesetzlichen Krankenkassen erstellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) das Pflegesachverständigengutachten, bei privaten Krankenkassen ist es MEDICPROOF. Schwierig wird es, wenn bei dem Betroffenen keine Pflichtversicherung besteht, er oder sie nun aber in ein Pflegeheim ziehen muss und die Kosten nicht alleine tragen kann. Schnell kommen pro Monat mehrere tausend Euro zusammen, wenn der Umzug in ein Pflegeheim ansteht. Hier hilft das Eigengutachten zur Kostenabrechnung.

Wenn Sie beispielsweise die Staatsbürgerschaft eines benachbarten EU-Lands haben, aber in Deutschland leben und hier nicht in die Sozialversicherung eingezahlt haben, besteht trotzdem das Recht auf Leistungen der Pflegeversicherung. Voraussetzung ist zum einen eine Sozialversicherung in einem EU-Mitgliedsstaat und zum anderen ein Pflegesachverständigengutachten, das den Pflegebedarf attestiert.

Was ist das Ziel des Pflegesachverständigengutachtens? Mit ihm soll immer der IST-Zustand des Pflegebedarfs individuell, korrekt und umfassend beschrieben werden. Es soll also erarbeitet werden, in welchen Bereichen des täglichen Lebens die Betroffenen Hilfe und Unterstützung benötigen. Dabei geht es um die tatsächlich benötigte Pflege und nicht um die, die geleistet wird. Dieser Pflegebedarf ist die Voraussetzung für die Leistungen aus der Pflegeversicherung, die auch eine Bezuschussung zum Heimplatz enthält. Vor Gericht zählt das Pflegesachverständigengutachten als Beweis in sozialrechtlichen Verfahren. Der Gutachter wird für die Beantwortung offener Fragen in einem gerichtlichen Beweisbeschluss herangezogen. Denn das Gericht verfügt selbst nicht über die pflegerische Expertise, den Bedarf korrekt festzustellen.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Das Pflegesachverständigengutachten muss den aktuellen wissenschaftlichen und pflegerischen Erkenntnissen entsprechen. Wie ist ein Pflegesachverständigengutachten aufgebaut? Es richtet sich immer nach dem individuellen Einzelfall, sollte aber folgende Punkte enthalten:

  • die wichtigsten Aspekte auf einen Blick als Zusammenfassung,
  • die umfassende Beschreibung des jeweiligen Sachverhalts, die Darstellung des jeweiligen pflegerischen Bedarfs,
  • die Fragestellung,
  • Darlegung des jeweiligen Vorgehens und der dafür genutzten Instrumente,
  • Skizze des Gutachters über den Besuch beim Begutachteten als Grundlage des sozialgerichtlichen Gutachtens,
  • Ergebnisse der Analyse des Aktenstudiums,
  • Beantwortung der Fragen,
  • Prognose,
  • Empfehlungen

Sie haben vor Gericht das Recht, ein entsprechendes Pflegesachverständigengutachten vom Arzt oder der Ärztin Ihrer Wahl einholen zu lassen. Der Weg über Ihre Hausarztpraxis ist hier allerdings nicht empfehlenswert. Das Gericht könnte von einem Gefälligkeitsgutachten ausgehen. Sie sollten sich also gut überlegen, wer das Pflegesachverständigengutachten anfertigen soll. Der Antrag ist beispielsweise immer dann sinnvoll, wenn das vom Gericht in Auftrag gegebene Gutachten nicht den tatsächlichen Pflegebedarf abbildet.

Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Das Fachgutachten von Dr. Weigl & Partner

Wir haben uns auf Pflegesachverständigengutachten spezialisiert, denn wir wissen, wie wichtig sie sind. Gute Pflege ist ein Menschenrecht, für das wir jeden Tag mit Engagement kämpfen. Unser versiertes Team hilft Ihnen mit einem unabhängigen Pflegesachverständigengutachten, damit Sie beispielsweise finanzielle Leistungen zur Unterbringung in einem Pflegeheim erhalten, auch wenn Sie nicht pflegeversichert sind. Bei allen Fragen und Problemen rund um die Pflege sind wir Ihr erfahrener Ansprechpartner. Die erste telefonische Beratung ist für Sie kostenfrei. Rufen Sie uns gerne unverbindlich an, wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.

Unser Team berät Sie gerne kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegesachverständigengutachten oder auch bei allen anderen Themen der Pflege