Die Pflegestufen wurden 2017 auf Pflegegrade umgestellt – diese Information ist in der Zwischenzeit in der Bevölkerung angekommen. Wie aber genau ein Pflegegrad erteilt wird, bleibt oft im Unklaren. Und welche wichtige Rolle ein Fachgutachten dabei spielt, wissen nur die wenigsten Betroffenen.
Fachgutachten Pflege: ausschlaggebend für den Pflegegrad
Das Thema Pflege ist omnipräsent in den Medien, gerade durch die Covid-19-Pandemie hat es noch einmal an Bedeutung und Öffentlichkeit gewonnen. Den Pflegekräften in Deutschland ist eine große Wertschätzung zuteilgeworden. Trotzdem informieren sich viele Menschen erst dann über Pflegegrade, das zugehörige Fachgutachten Pflege und das „Neue Begutachtungsassessment“, wenn die Pflege akut wird.
Alle pflegebedürftigen Menschen in Deutschland haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Eine Pflegebedürftigkeit wird zwar oft mit dem Alter assoziiert, aber auch junge Personen können davon betroffen sein. Manchmal kündigt sich der Pflegebedarf schleichend an, manchmal tritt die Situation plötzlich auf, beispielsweise nach einem Unfall. Es gibt gesetzliche Vorgaben, um den Pflegebedarf festzustellen, in der Durchführung spielt das Fachgutachten Pflege dann eine wichtige Rolle.
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Grundlegende Informationen zum Fachgutachten Pflege
Die Definition der Pflegebedürftigkeit findet sich im SGB XI, dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches. Es wurden konkrete Kriterien festgelegt, um die Einstufung der Pflegebedürftigkeit zu erleichtern. Hier wird dann das Fachgutachten Pflege relevant.
Definition der Pflegebedürftigkeit (seit 2017)
„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“
§ 14 SGB XI Begriff der Pflegebedürftigkeit
Die Definition ist weiter gefasst als zuvor, da nun auch kognitive Erkrankungen, beispielsweise eine Demenz, erfasst werden.
Wie aber wird der Pflegebedarf konkret gemessen? Zunächst ist wichtig, dass die Einstufung nicht automatisch erfolgt, sondern erst nach Eingang eines Pflegegrad-Antrags. Wird dieser Pflegegrad-Antrag nach Erstellen des Fachgutachtens Pflege bewilligt, haben Sie damit das Recht auf Pflegeleistungen.
Wichtig
Den Pflegegrad-Antrag können Sie formlos stellen, im Grunde reicht ein Anruf bei der für Sie zuständigen Pflegekasse. Wir empfehlen aber trotzdem den schriftlichen Antrag, so sind Sie auf der sicheren Seite.
Nach Eingang des Pflegegrad-Antrags wird ihre Pflegesituation detailliert anhand des Fachgutachtens Pflege begutachtet und individuell geprüft. Hierfür wurde das „Neue Begutachtungsassessment“ eingerichtet. Das Fachgutachten Pflege ist dabei der zentrale Baustein. Sind Sie gesetzlich versichert, kommt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Sie zu, bei Privatversicherten ist es MEDICPROOF. Bei diesem standardisierten Verfahren ist ein Besuch bei Ihnen zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung, in der Sie leben, vorgesehen. Durch die Bedingungen der Corona-Pandemie erfolgte in vielen Fällen auch oft eine telefonische Begutachtung.
Sechs Module sind für das Fachgutachten Pflege relevant, um über Ihren Pflegegrad-Antrag zu entscheiden:
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1
Mobilität,
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2
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
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3
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
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4
Selbstversorgung,
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5
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
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6
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Für jedes dieser Module werden Punkte vergeben. Je weniger selbstständig Sie Ihren Alltag bewältigen, desto mehr Punkte erhalten Sie. Das alles wird im Fachgutachten Pflege detailliert festgehalten. Das Ergebnis der insgesamt 64 Fragen ist die Entscheidung über den vergebenen Pflegegrad.
Das Fachgutachten Pflege in der Praxis
Wer pflegebedürftig ist, hat in Deutschland einen gesetzlichen Leistungsanspruch gegenüber die Pflegeversicherung. Das heißt, Ihnen steht Unterstützung in Form von Geld- oder Sachleistungen zu. Der individuell vergebene Pflegegrad ist mit der Höhe der Leistungen verknüpft. Das Pflegegeld variiert beispielsweise von 0,– € jährlich bis über 11.000,– € (s. a. Alles über die fünf Pflegegrade).
Ausschlaggebend für die Einschätzung des Pflegebedarfs ist das Fachgutachten Pflege. Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihr Pflegebedarf nicht korrekt eingeschätzt wurde, können Sie Widerspruch einlegen. Das gilt sowohl bei der Ablehnung des Pflegegrads als auch bei einer zu niedrigen Einstufung. Bleibt das Ergebnis nach dem erneuten Fachgutachten Pflege identisch, können Sie ein zweites Mal Widerspruch einlegen. Zuletzt bleibt nur die Klage vor einem Sozialgericht.
Damit das Fachgutachten Pflege zu Ihren Gunsten ausfällt, sollten Sie sich umfassend vorbereiten. Die Zeit ist oft knapp bemessen, die Beteiligten nervös, die Situation ungewohnt: Deswegen bildet das Fachgutachten Pflege in vielen Fällen nicht den tatsächlichen Pflegebedarf ab.
Dem Pflegegrad widersprechen
Alle Informationen rund um den Widerspruch beim Pflegegrad-Verfahren
Tipps für eine erfolgreiche Begutachtung
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Sammeln Sie alle wichtigen Dokumente, die relevant sein können für das Fachgutachten Pflege. Dazu zählen Arztbriefe, Krankenhausberichte, Diagnosen oder Informationen zu den Medikamenten.
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Wir raten Ihnen zudem, ein Pflegetagebuch zu führen. Halten Sie detailliert fest, welchen Unterstützungsbedarf Sie in Ihrem Alltag benötigen. Zwar ist das Pflegetagebuch kein tatsächliches juristisches Dokument, aber es kann dabei helfen, Ihren Anspruch juristisch durchzusetzen.
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Holen Sie vorab so viele Informationen ein, wie möglich. Wir von Dr. Weigl & Partner informieren Sie ausführlich über den Ablauf des Fachgutachtens Pflege. Wenn Sie wissen, was konkret auf Sie zukommt, verliert die Situation ihren Schrecken.
Das Fachgutachten Pflege ist also enorm wichtig, wenn es darum geht, einen Pflegegrad zu erhalten – und damit die Leistungen der Pflegeversicherung, die Ihnen zustehen. Deswegen haben wir uns darauf spezialisiert, Sie beim Pflegegrad-Antrag und dem damit einhergehenden Fachgutachten Pflege zu unterstützen. Wir beantworten all Ihre Fragen zu dem standardisierten, sehr bürokratischen Verfahren und allen weiteren Themen rund um die Pflege. Wenn Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einlegen möchten, sind wir auch hier an Ihrer Seite. Beim Prozess des Fachgutachtens Pflege helfen wir Ihnen mit unserer Expertise gerne weiter.
Unsere erste telefonische Beratung ist selbstverständlich kostenfrei und unverbindlich. Melden Sie sich gerne bei uns, wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!
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