Beim Erstantrag auf einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) entstehen viele Fragen zum Ablauf des Verfahrens. Dabei können verschiedene Stolperfallen und Probleme auftreten. Im Folgenden finden Sie umfassende hilfreiche Informationen und Tipps, damit Ihr Erstantrag auf einen Pflegegrad erfolgreich verläuft.
Schritt für Schritt zum Pflegegrad
Pflegegrad-Antrag (früher Pflegestufe-Antrag) stellen
Ihre Terminvereinbarung mit dem Gutachter des MDK oder Medicproof
Vorbereitung auf den MDK- oder Medicproof- Begutachtungstermin
Die Begutachtung durch den MDK zur Empfehlung des Pflegegrads
Bei der Begutachtung prüft der Medizinische Dienst (MDK) den Grad der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen und dessen vorhandene Fähigkeiten. Der Gutachter nutzt dabei einen gesetzlich definierten Fragenkatalog, um die Empfehlung für die Pflegekasse zu erstellen. Die Fragen beziehen sich auf sechs Lebensbereiche, den sogenannten Modulen. Er hält fest, in welchem Umfang der Betroffene in der Lage ist, den Alltag selbstständig zu bewältigen und wie viel Hilfe er benötigt.
Mit zunehmender Unselbstständigkeit steigt der benötigte Pflegegrad (vormals Pflegestufe) und somit auch die Anspruchshöhe auf Pflegeleistungen. In dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) von 2017 definiert der Gesetzgeber, welche Fähigkeiten geprüft werden müssen. Der sogenannte Kriterienkatalog vom 1. Januar 2017 sieht folgende 6 Module für die Einschätzung des Medizinischen Dienstes vor:
Erhalt Ihres Pflegegrad-Bescheids
Der Pflegegrad-Antrag im Detail
Pflegegrad-Antrag (früher Pflegestufe-Antrag) stellen
Verpassen Sie keine Leistungszahlungen und stellen frühestmöglich einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen:
Um einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) zu beantragen, genügt ein Anruf, eine E-Mail oder ein Brief an Ihre Pflegekasse. Teilen Sie dabei mit, dass Sie oder eine pflegebedürftige Person (um die Sie sich kümmern und von der Sie bevollmächtigt wurden) Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen möchten. Das ist der erste und wichtigste Schritt, um keine Leistungsansprüche zu verpassen. Das Datum Ihres formlosen Antrags gilt rückwirkend als Anspruchsbeginn Ihrer Leistungen.
Welche Möglichkeiten gibt es einen formlosen Pflegegrad-Antrag zu stellen und was gilt es zu beachten?
Vergewissern Sie sich, dass Ihr formloser Antrag auf Pflegeleistungen auch tatsächlich registriert wird. Es ist wichtig, belegen zu können, wann Ihr formloser Antrag angekommen ist, weil ab diesem Zeitpunkt bei bewilligtem Pflegegrad Ihre Leistungsansprüche beginnen. Gerade im Bereich des Monatswechsels ist dies von besonderer Bedeutung.
Ein Anruf bei Ihrer Pflegekasse als formloser Antrag genügt. Lassen Sie sich den Zeitpunkt schriftlich per E-Mail oder postalisch bestätigen.
Auf der sicheren Seite sind Sie beispielsweise mit einem formlosen Pflegegrad-Antrag per Einschreiben mit Rückschein. So haben Sie im Bedarfsfall einen Beweis zur Hand. Auch eine kurze E-Mail mit Ihren Personendaten und Ihrer Antragsabsicht reicht.
Eine weitere Alternative beim Pflegegrad-Antrag bietet ein Fax. Bewahren Sie unbedingt die Sendebestätigung auf als Beweis für den Zeitpunkt der Antragstellung.
Sie sind mit der Pflege einer pflegebedürftigen Person beauftragt? Als bevollmächtigte Person sind Sie berechtigt, vertretungsweise einen Pflegegrad (vormals Pflegestufe) für den Pflegebedürftigen zu beantragen.
Nutzen Sie das kostenfreie Formular von Dr. Weigl & Partner, um unkompliziert online mit wenigen Klicks einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse zu beantragen:
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Stolperfallen beim Pflegegrad-Antrag und wie wir dabei helfen können
Ohne Expertenbegleitung scheitert fast jeder dritte Antrag auf Pflegeleistungen oder es werden zu geringe Leistungen bewilligt. Wir zeigen Ihnen woran das liegt und geben Ihnen hilfreiche Tipps für Ihren gerechten Pflegegrad:
Fehler bei der Vorbereitung auf den Begutachtungstermin
- • Pflegegrad-Anträge werden nicht zeitig und korrekt gestellt. Vermeiden Sie Formfehler.
- • Pflegebedürftige und Angehörige bereiten sich nicht ausreichend auf die Pflegegrad-Begutachtung vor. Beispielsweise fehlen relevante Unterlagen (Diagnosen, Krankenhausberichte etc.) oder sie werden nicht umfassend vorbereitet.
- • Das Einstufungsgespräch wird inhaltlich nicht gut vorbereitet. Führen Sie ein Pflegetagebuch, um den täglichen Unterstützungsbedarf bei Ihren Handlungen zu dokumentieren. Nutzen Sie zudem einen kostenfreien Pflegegradrechner, um Ihren Pflegegrad einschätzen zu können.
- • Die Begutachtungen werden ohne Experten an der Seite der Pflegebedürftigen durchgeführt. Zusätzlich fehlen bei dem Termin auch pflegende Personen, die bei falsch dokumentierten Informationen einschreiten können.
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Fehler bei der Einstufung
- • Die Einstufung des Pflegegrads durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder Medicproof ist ist häufig falsch. Die Begutachtung ist immer nur eine Momentaufnahme und falsch ausgedrückte Antworten ergeben schnell ein anderes Bild. Achten Sie darauf, dass alle „Fragen“ umfassend beantwortet und richtig ausgelegt werden.
Hinweis für die Pflegeperson
Achten Sie vor allem darauf, dass sich der Pflegebedürftige während der Begutachtung nicht besser darstellt als es dem Gesundheitszustand entspricht (Fassadenverhalten etc.).
Weitere Hürden
• Ablehnungsbescheide werden häufig vorschnell akzeptiert und nicht ausreichend hinterfragt.
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• Aufgrund mangelnder Erfahrung wird zu selten Widerspruch zum erhaltenen Pflegegrad eingelegt oder dem Widerspruch fehlt die pflegefachliche Begründung.
Die Erfolgschancen auf Ihren gerechten Pflegegrad mit der Unterstützung von unseren Pflegeexperten liegt bei 95 %.
Ihr Antragsformulars der Pflegeversicherung
Nach Ihrem formlos eingereichten Pflegegrad-Antrag sendet Ihnen die Pflegekasse ein Antragsformular für Ihre Pflegeleistungen zu. Alternativ verweisen manche Pflegekassen auf die Download-Möglichkeit des Formulars auf ihrer Webseite. Beantworten Sie alle Fragen korrekt und möglichst vollständig. Einzelne Punkte, über die Sie (noch) keine Auskunft geben können, lassen Sie offen. Unzutreffende Angaben können zur Ablehnung oder zu Fehleinschätzungen des individuellen Pflegegrads führen. Senden Sie auch dieses Formular am besten per Einschreiben mit Rückschein oder Fax an Ihre Pflegekasse.
Ihre Terminvereinbarung mit dem Gutachter des MDK oder Medicproof
Nach dem Antragseingang wird der Medizinische Dienst (MD) von der Pflegekasse beauftragt, eine Begutachtung der pflegebedürftigen Person vorzunehmen. Dazu wird der MD mit Ihnen einen Termin bei Ihnen zuhause vereinbaren, um die Einstufung in einen Pflegegrad (vormals Pflegestufe) zu prüfen. Sofern Sie privatversichert sind, fällt die Begutachtung in den Zuständigkeitsbereich des Medicproof, dem Medizinischen Dienst der Privaten Krankenkassen.
Was Sie rund um den Begutachtungstermin wissen sollten:
Die Begutachtung findet im gewohnten Umfeld des Pflegebedürftigen statt. Dies kann zum Beispiel die Privatwohnung oder eine stationäre Einrichtung sein. Auf diese Weise können alle relevanten Faktoren der häuslichen Umgebung berücksichtigt werden, die zur Einschätzung des individuellen Pflegebedarfs wichtig sind. Die Begutachtung in einem Krankenhaus ist ebenfalls möglich, sofern im Anschluss die Aufnahme in eine stationäre Pflegeeinrichtung geplant ist.
Der Gutachter meldet sich in der Regel einige Tage vor dem Termin schriftlich bei Ihnen. So haben Sie ausreichend Zeit, sich vorzubereiten und bei Bedarf sicherzustellen, dass die Sie pflegende Person ebenfalls dabei ist.
Sollte Ihnen der vorgeschlagene Termin nicht zusagen, vereinbaren Sie einen anderen Termin mit dem Medizinischen Dienst (MD oder Medicproof). Vielfach wird ein Zeitfenster (z. B. 10 – 12 Uhr) angegeben. Bei Bedarf können Sie beim MDK eine genaue Uhrzeit erfragen.
Vorbereitung auf den MDK- oder Medicproof- Begutachtungstermin
Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit wird durch 64 Fragen zu sechs Lebensbereichen ermittelt. Wenn Sie die Vorbereitung auf die Begutachtung ohne Unterstützung durchführen, ist es sinnvoll, vorab Ihren Unterstützungsbedarf mit einem Pflegetagebuch zu dokumentieren. Zwar ist das Pflegetagebuch kein Beweis im juristischen Sinne, es belegt aber die Korrektheit der Angaben während des MDK-Termins. Falls Sie durch den Gutachter nicht den gerechten Pflegegrad empfohlen bekommen, hilft diese Dokumentation bei Ihrem Widerspruch.
Was sollten Sie beim Pflegetagebuch beachten?
In dem Tagebuch wird festgehalten, wie selbständig Sie Handlungen des Alltags durchführen können und wobei Sie Einschränkungen haben. Führen Sie Ihr Pflegetagebuch über mindestens 1 bis 2 Wochen und beantworten Sie die darin enthaltenen Fragen. Gehen Sie beim Eintragen sorgfältig vor. Alle an der Pflege beteiligten Personen sollten das Pflegetagebuch nutzen. Notieren Sie die Pflegeperson und das Datum.
Ihr Pflegetagebuch sollte die Fragen des „Neuen Begutachtungsassessments“ (NBA) berücksichtigen, woran sich auch der Gutachter orientiert. Dr. Weigl & Partner sendet Ihnen bei Bedarf ein Muster-Pflegetagebuch mit den entsprechenden Fragen zu.
Ein gutes Muster-Pflegetagebuch sollte Erläuterungen enthalten, damit Sie alle Fragen richtig und vollständig beantworten können. Mehrfacheinträge sollten hierbei möglich sein.
Übergeben Sie das Pflegetagebuch zu Beginn des Begutachtungstermins dem Gutachter und behalten sich eine Kopie.
Pflegetagebuch herunterladen
Nutzen Sie das Dr. Weigl Pflegetagebuch, um sich bestmöglich auf das MD-Gutachten vorzubereiten.
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Sie können sich gut auf den MDK-Termin mit Hilfe eines Pflegetagebuchs vorbereiten. Die Dokumentation kann dem Gutachter als Hilfestellung dienen. Er hat dadurch die Möglichkeit, die Gegebenheiten im Hinblick auf die Selbstständigkeit der betroffenen Person zügig, effizient und zielführend zu erfassen.
Zu einer guten Vorbereitung gehört auch die Beschaffung relevanter Unterlagen. Dazu zählen:
- • ärztliche Diagnosen und Arztbriefe
- • schriftliche Anordnungen von pflegerischen und therapeutischen Leistungen
- • Stellungnahmen und Befunde hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit
- • Krankenhausberichte
Diese Dokumente helfen bei der Einschätzung der Pflegesituation. Sie können Ihren behandelnden Arzt befragen, welche vorliegenden Diagnosen Ihren Pflegeantrag unterstützen. Der Gutachter ist verpflichtet, ärztliche Diagnosen zu berücksichtigen. Durch dieses Vorgehen erhöhen Sie Ihre Chancen auf einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) deutlich.
Die Begutachtung durch den MDK zur Empfehlung des Pflegegrads
Bei der Begutachtung prüft der Medizinische Dienst (MDK) den Grad der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen und dessen vorhandene Fähigkeiten. Der Gutachter nutzt dabei einen gesetzlich definierten Fragenkatalog, um die Empfehlung für die Pflegekasse zu erstellen. Die Fragen beziehen sich auf sechs Lebensbereiche, den sogenannten Modulen. Er hält fest, in welchem Umfang der Betroffene in der Lage ist, den Alltag selbstständig zu bewältigen und wie viel Hilfe er benötigt. Mit zunehmender Unselbstständigkeit steigt der benötigte Pflegegrad (vormals Pflegestufe) und somit auch die Anspruchshöhe auf Pflegeleistungen.
In dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) von 2017 definiert der Gesetzgeber, welche Fähigkeiten geprüft werden müssen. Der sogenannte Kriterienkatalog vom 1. Januar 2017 sieht folgende 6 Module für die Einschätzung des Medizinischen Dienstes vor:
- • Mobilität
- • kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- • Selbstversorgung
- • Anforderungen bzw. Belastungen durch Krankheiten und Therapien
- • Gestaltung sozialer Kontakte und des alltäglichen Lebens
Insgesamt werden 64 Fragen hinsichtlich einer selbständigen Durchführung oder vorhandenen Fähigkeiten gestellt. Für jede Frage werden Punkte vergeben. Da die verschiedenen Lebensbereiche unterschiedlichen Einfluss auf die Selbständigkeit im Alltag haben, werden sie für das Ergebnis entsprechend prozentual gewichtet.
Der Termin mit dem Gutachter dauert ungefähr eine Stunde, variiert jedoch nach Einzelfall.
Die Erfahrung zeigt, dass die Durchschnittsdauer des Termins häufig viel kürzer ist und die Pflegesituation nicht umfassend aufgenommen wird. Ursache ist oft Zeitdruck des Gutachters aufgrund einer Vielzahl an Begutachtungen. Eine oberflächlich durchgeführte Begutachtung kann sich negativ auf die korrekte Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und somit auf die Höhe der Leistungen auswirken.
Wichtig
Achten Sie darauf, dass der Gutachter alle Fragen vollständig erfasst und Ihre Antworten richtig versteht und dokumentiert. Bleiben Sie hartnäckig und bestehen Sie darauf, dass Ihnen der Gutachter zum Abschluss seiner Begutachtung seine Pflegegrad-Einschätzung darlegt.
So verläuft eine Beurteilung nach Aktenlage
Es gibt Ausnahmefälle, bei denen die Begutachtung nach Aktenlage erfolgt. In diesem Fall prüft der Gutachter des Medizinischen Dienstes die Pflegebedürftigkeit nicht zu Hause. Steht die medizinische Beurteilung fest und die Aktenlage ist eindeutig, kann aufgrund der vorliegenden Informationen die Entscheidung über einen Pflegegrad getroffen werden. Die vorliegenden Unterlagen müssen beweisen, dass eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Einstufung eines bestimmten Pflegegrades aufgrund bekannter Einschränkungen offensichtlich ist. Zudem muss erkenntlich sein, in welchem Umfang Therapien, Rehabilitationsmaßnahmen und Hilfsmittel erforderlich sind.
Ein vollständigeres Bild und eine entsprechende Empfehlung ist für den Gutachter durch einen Termin vor Ort immer besser möglich. Eine Beurteilung nach Aktenlage ist selten.
Ihr Pflegegrad-Bescheid
Wenige Tage nach dem Besuch des MDK-Gutachters erhalten Sie den schriftlichen Bescheid Ihrer Pflegekasse mit dem bewilligten Pflegegrad (früher Pflegestufe). In dem Bescheid können Sie auch die Empfehlung des MDK sehen.
Mit einem bewilligten Pflegegrad haben Sie ab dem Zeitpunkt Ihres formlosen Antrags Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Lassen Sie keine Ansprüche verfallen und lassen Sie sich zu Ihren möglichen Pflegeleistungen von Dr. Weigl & Partner beraten.
Wichtig
Achten Sie darauf, dass Leistungszahlungen rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung erfolgen. Ein Beispiel dient der Verdeutlichung:
- • Erste telefonische Kontaktaufnahme und formloser Antrag: 09.10.2017
- • Tag der schriftlichen Antragstellung mit dem Antragsformular der Pflegekasse: 16.10.2017
- • Datum der MDK-Begutachtung: 30.10.2017
- • Datum des Bescheids: 13.11.2017
- • Der erste Zahlungseingang kann am 30.11.2017 erwartet werden, berücksichtigt aber auch die Zeit ab dem 9.10.2017 (erste telefonische Kontaktaufnahme).
Beispielsweise erhalten Versicherte, die bereits vor der Bewilligung ihres Pflegegrades einen Pflegedienst beansprucht haben, die Leistungszahlungen ab der ersten Kontaktaufnahme mit der Pflegekasse rückwirkend. In diesem Fall rechnet der Pflegedienst die erfolgten Pflegesachleistungen direkt mit der Pflegekasse ab. Gleiches gilt für stationäre Einrichtungen wie z. B. Pflegeheime. Die Leistungszahlungen erfolgen rückwirkend ab Antragstellung. gezahlt.
Ihr Pflegegradbescheid ist angekommen - so geht es weiter
Sie haben einen Pflegegrad erhalten - was Sie jetzt wissen müssen
Wurde aufgrund Ihrer Pflegebedürftigkeit ein Pflegegrad ermittelt und Sie haben einen Bescheid darüber erhalten, dann haben Sie zum einen Ansprüche gegenüber Ihrer Pflegekasse und zum anderen ab Pflegegrad 2 die gesetzliche Pflicht, Ihre Pflegebedürftigkeit regelmäßig prüfen zu lassen.
Ihre Ansprüche können Sie rückwirkend bis zum Zeitpunkt Ihres Pflegegrad-Antrags geltend machen. Je höher Ihr Pflegegrad ermittelt wurde, desto höhere Pflegeleistungen z. B. Pflegegeld oder Pflegesachleistungen stehen Ihnen zu. Nutzen Sie die kostenfreie Beratung von Dr. Weigl & Partner zu Ihren möglichen Pflegeleistungen.
Ab Pflegegrad 2 Pflegesachleistungen beantragen
Ab Pflegegrad 2 übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst. Diese Pflegesachleistungen beinhalten Pflegemaßnahmen, Unterstützung im Haushalt und häusliche Betreuung. Stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse, um Pflegesachleistungen zu erhalten. Die Pflegekasse rechnet die Kosten dabei direkt mit dem beauftragten Pflegedienst ab.
Ab Pflegegrad 2 Pflegegeld beantragen
Pflegegeld wird von der Pflegeversicherung ab Pflegegrad 2 ausgezahlt, damit die Pflegebedürftigen selbst entscheiden können, wie und von wem sie zuhause gepflegt werden. Sie können dabei entscheiden, ob Angehörige, Freunde oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Um die Leistungszahlung ab Pflegegrad 2 zu erhalten, genügt ein formloser Antrag bei der Pflegeversicherung. Je höher der Pflegegrad, desto höher das Pflegegeld. Der Pflegebedürftige kann über die finanziellen Mittel eigenständig verfügen und gibt dieses häufig an die betreuende Person weiter.
Ab Pflegegrad 2 ist ein regelmäßiger Beratungseinsatz nach § 37.3 SGB XI Pflicht
Wurde Ihr Pflegegrad bewilligt, und Sie beziehen Pflegegeld für die häusliche Pflege? Dann ist künftig ab Pflegegrad 2 eine regelmäßige Überprüfung Ihrer Pflegesituation durch ausgebildete Pflegefachkräfte verpflichtend. Der nach § 37.3 SGB XI gesetzlich vorgeschriebene Beratungseinsatz dient zur Qualitätssicherung der häuslichen Pflege. Auch wenn die Überprüfung ab Pflegegrad 2 verpflichtend ist, ist der Termin gleichzeitig eine Chance, Fragen zu stellen, einen erhöhten Unterstützungsbedarf aufzuzeigen und die Zuteilung des Pflegegrads zu überprüfen. Wird in dem Termin festgestellt, dass Sie mehr Hilfe benötigen, kann darauf folgend eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt werden. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 können den Beratungseinsatz kostenfrei nutzen, müssen aber nicht. Mit Pflegegrad 2 und 3 ist der Termin halbjährlich und mit Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich verpflichtend.
Finden die Beratungseinsätze nicht in der vorgegebenen Frist statt, kann die Pflegekasse das Pflegegeld zunächst um 50 % kürzen und bei wiederholtem Versäumnis sogar ganz streichen.
Unsere qualifizierten Pflegeberater sind für den Beratungseinsatz qualifiziert und können diesen kostenfrei für Sie durchführen. Verpassen Sie keine Fristen und nutzen Sie den Service von Dr. Weigl & Partner.
Wurde Ihr Antrag abgelehnt oder haben Sie einen zu niedrigen Pflegegrad erhalten?
Widerspruch einlegen
Wurde Ihr Pflegegrad-Antrag oder Ihr Antrag auf einen höheren Pflegegrad von der Pflegekasse abgelehnt, können Sie Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einlegen. Ab Zugang des Ablehnungsbescheids habe Sie hierfür einen Monat Zeit (§84 Abs.1 SGG). Auch wenn Ihre Pflegebedürftigkeit zu gering eingeschätzt wurde und folglich ein zu niedriger Pflegegrad bewilligt wurde, können Sie Widerspruch einlegen.
Um Widerspruch einzulegen, genügt zunächst ein formloses Schreiben an Ihre Pflegekasse. Wir empfehlen Ihnen, ein Einschreiben mit Rückschein zu nutzen, um die fristgerechte Zusendung beweisen zu können. Nutzen Sie das Pflegegutachten, um Ihren Widerspruch zu begründen und berichtigen Sie alle darin falsch dargestellten Punkte.
Bei einem Widerspruch lohnt sich die Unterstützung von Pflegeexperten. Profitieren Sie von unserer langjährigen Erfahrung und erhöhen die Chancen auf Ihren gerechten Pflegegrad. Bei der Durchsetzung des von uns empfohlenen Pflegegrades haben wir eine Erfolgsquote von 95 %.