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  • Einspruch Pflegegrad

Einspruch gegen die falsche Einstufung oder Ablehnung eines Pflegegrades

Wer in Deutschland pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf einen Pflegegrad (früher: Pflegestufe) und erhält damit Leistungen der Pflegeversicherung. Oft werden Anträge abgelehnt oder es wird ein zu niedriger Pflegegrad vergeben – dagegen können Sie Einspruch bzw. Widerspruch einlegen.

2017 wurde in Deutschland eine umfassende Pflegereform realisiert. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurden die drei Pflegestufen in fünf neue Pflegegrade umgewandelt. Auch der Pflegebegriff hat sich geändert. Bisher wurde der Zeitaufwand als Maßstab für die Einschätzung herangezogen, nun ist es der Grad der Selbstständigkeit. Zudem werden nicht mehr nur körperliche Beeinträchtigungen als pflegebedürftig eingestuft, auch kognitive oder psychische Erkrankungen werden ebenfalls erfasst.

Mit der Einstufung in einen Pflegegrad erhalten die Pflegebedürftigen zahlreiche Pflegeleistungen, die sie in ihrem Alltag unterstützen sollen. Obwohl der Pflegegrad so wichtig ist, herrscht bei vielen Betroffenen Unklarheit über die Antragsstellung und vor allem ist oft nicht bekannt, dass auch Widerspruch eingelegt werden kann – sowohl gegen die Ablehnung als auch gegen die zu niedrige Einstufung.
Wir geben einen kurzen Überblick über den Ablauf der Antragsstellung und liefern alles Wissenswerte zum Thema Widerspruch.

Wie erhalte ich einen Pflegegrad?

Voraussetzung, um die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, ist die Erteilung eines Pflegegrads (bis 2017: Pflegestufe). Dies ist allerdings kein automatischer Prozess; von den Betroffenen oder ihren Angehörigen (als Bevollmächtigte) muss ein Antrag auf Pflegegrad bei der jeweiligen Pflegekasse eingereicht werden. Für Informationen zum konkreten Vorgehen kann auch die Krankenkasse kontaktiert werden.

Nach der Antragsstellung, die formlos – telefonisch oder schriftlich – erfolgen kann, wird dieser im sogenannten „Neuen Begutachtungsassessment“ geprüft. Immer findet ein Begutachtungstermin statt, um die Situation individuell einschätzen zu können. Die zu prüfenden Kriterien sind: Mobilität, Vorhandensein kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problematiken, Fähigkeit zur Selbstversorgung, Anforderungen bzw. Belastungen durch Krankheiten bzw. Therapien sowie Gestaltung sozialer Kontakte und des alltäglichen Lebens.

Doch nicht immer läuft die Prüfung wirklich angemessen und umfassend ab. Ein Gutachter muss viele pflegebedürftige Patienten besuchen, sodass oft die Zeit für eine korrekte Begutachtung fehlt. Dadurch entstehen Fehleinschätzungen, die sich konkret auf die Höhe der Pflegeleistungen auswirken.

Wie lege ich Einspruch/Widerspruch ein?

Die Zahl der abgelehnten Anträge auf Erteilung eines Pflegegrades ist hoch: Fast jeder dritte Antrag wird zunächst nicht positiv geprüft. Das ist eine enorme Belastungssituation für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen.

Schon im Vorfeld können Sie aktiv werden, indem sie ein Pflegetagebuch führen, in dem Sie konkret auflisten, welche Pflege nötig ist. Zwar ist aus juristischer Sicht ein solches Tagebuch kein Beweis, es kann Sie aber bei einem möglichen Widerspruch unterstützen.

Denn ein Widerspruch gegen die Ablehnung des Antrags oder gegen die falsche Einstufung in eine zu niedrige Pflegestufe ist immer möglich, Sie müssen den Entscheid des Gutachters nicht hinnehmen. Beachten Sie hier vor allem die Frist von vier Wochen, das heißt, Sie müssen schnell aktiv werden. Allerdings darf nicht jeder den Widerspruch einreichen. Berechtigt sind: die Betroffenen, von den Betroffenen Bevollmächtigte, gesetzlich bestellte Betreuer sowie Pflegepersonen (im häuslichen Bereich).

Der Widerspruch kann ebenso wie der Antrag formlos geschehen, sollte aber schriftlich formuliert werden. Senden Sie das Schreiben an die zuständige Stelle per Einschreiben mit Rückschein, machen Sie davor eine Kopie für Ihre Unterlagen. Stehen in der Zwischenzeit ärztliche Diagnosen, Atteste oder Berichte zur Verfügung, die bei der Begutachtung noch nicht vorlagen oder vergessen wurden? Fügen Sie diese Dokumente Ihrem Widerspruch bei. Hier kann ebenso das bereits erwähnte Pflegetagebuch eine Rolle spielen.

Gehen Sie nicht nur beim Antrag, sondern auch beim Widerspruch sorgfältig vor und suchen Sie sich im Zweifel professionelle Unterstützung, um die vielen Stolperstellen zu umschiffen. Es ist von entscheidender Bedeutung, den Widerspruch gründlich darzulegen. Eine Option ist, zunächst den einfachen Widerspruch ohne Begründung binnen der Frist von vier Wochen einzureichen, um sich weitere Zeit für die ausführliche Begründung zu verschaffen.

2019-01-14T12:11:44+00:00
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