Der vergebene Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) von pflegebedĂŒrftigen Patienten kann regelmĂ€ĂŸig geprĂŒft werden – eine schwierige Situation fĂŒr die Betroffenen und ihre Angehörigen. Steht die Wiederholungsbegutachtung nach der Einstufung in einen der fĂŒnf Pflegegrade an, sind die PflegebedĂŒrftigen und ihre Familien oft verunsichert. 

Jeder Einstufung in einen Pflegegrad (frĂŒher Pflegestufe) geht die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) voraus. Weil ein solcher Termin immer nur eine Momentaufnahme abbilden kann, kann die Pflegesituation in regelmĂ€ĂŸigen AbstĂ€nden neu eingeschĂ€tzt werden: Es handelt sich um die sogenannte Wiederholungsbegutachtung.

In vielen FĂ€llen gehen hier bereits bewilligte Leistungen verloren, der Pflegegrad kann aberkannt oder heruntergestuft werden. Um ein solches Szenario zu vermeiden, sollten Sie sich und Ihre Angehörigen umfassend und sorgfĂ€ltig auf den Termin vorbereiten. Wir von Dr. Weigl & Partner haben alle wichtigen Informationen fĂŒr Sie zusammengestellt. Denn uns ist wichtig, dass Sie den Pflegegrad erhalten, der Ihnen zusteht.

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Pflegegrade und Pflegeleistungen in Deutschland

Im Jahr 2017 wurde in Deutschland die bis dato umfangreichste Reform der Situation PflegebedĂŒrftiger umgesetzt: Das PflegestĂ€rkungsgesetz II ist seitdem in Kraft. Die bisherigen drei Pflegestufen wurden durch fĂŒnf Pflegegrade ersetzt. Diese Pflegegrade sind Voraussetzung fĂŒr Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Um einen Pflegegrad zu erhalten, mĂŒssen Sie immer einen Antrag stellen. Diese Pflegegrad-Antrag (frĂŒher Pflegestufenantrag) ist auch formlos möglich, zum Beispiel per Telefon. Daran anschließend wird jeder Einzelfall im Rahmen des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments“ geprĂŒft – nicht nur körperliche Erkrankungen, sondern auch geistige und psychische EinschrĂ€nkungen fallen seit 2017 unter den Pflegebegriff. Im Ergebnis erhalten heute mehr Betroffene einen Pflegegrad als frĂŒher eine Pflegestufe.

Im Zentrum der Begutachtung steht immer die Frage, wie selbststĂ€ndig die Betroffenen ihr Leben noch meistern können bzw. auf wie viel Hilfe von pflegenden Angehörigen oder professionellem Pflegepersonal sie angewiesen sind.
Da diese Begutachtung der Pflegesituation regelmĂ€ĂŸig wiederholt werden kann, herrscht bei vielen PflegebedĂŒrftigen und ihren Familien Unsicherheit darĂŒber, was auf sie zukommt.

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Wiederholungsbegutachtung – was ist das?

Jeder Pflegegrad-Antrag (frĂŒher Pflegestufenantrag) wird individuell geprĂŒft. Mit der Begutachtung der pflegebedĂŒrftigen Person wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) von der jeweiligen Versicherung beauftragt. Der MDK vereinbart einen Termin bei den Betroffenen zu Hause, in der jeweiligen stationĂ€ren Einrichtung oder im Krankenhaus, um sich ein konkretes Bild der Situation machen zu können. Bei Privatversicherten ist Medicproof zustĂ€ndig, der medizinische Dienst der privaten Krankenkassen.

Wichtiges zur Erstbegutachtung der Pflegesituation:

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    Ziel der Erstbegutachtung ist die EinschÀtzung des konkreten Pflegebedarfs.

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    Der Gutachter erstellt ein Pflegegutachten, das an die Pflegekasse weitergeleitet wird.

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    Wird eine PflegebedĂŒrftigkeit attestiert, wird ein Pflegegrad (bis 2017: eine Pflegestufe) vergeben.

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    Teil des Gutachtens ist ein individueller Pflegeplan. Hier werden Prognosen ĂŒber die Entwicklung des Pflegebedarfs gegeben, eine mögliche Wiederholungsbegutachtung diskutiert und auch angegeben, wann diese Wiederholungsbegutachtung stattfinden sollte.

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    Somit steht fest: Die Entscheidung, ob eine weitere Begutachtung durch den MDK stattfinden soll, ist immer individuell und vom Einzelfall abhÀngig.

Wann kommt es zu einer Wiederholungsbegutachtung?

Was ist der Grund fĂŒr eine Wiederholungsbegutachtung? Die Pflegekasse ist in Deutschland dafĂŒr zustĂ€ndig, dass die Pflege in geeigneter Art und Weise sichergestellt wird, sodass auch auf Änderungen der jeweiligen Pflegesituation angemessen reagiert werden kann. Eine Anpassung des Pflegegrades (bis 2017 Pflegestufe) ist immer möglich, da sich der Zustand der PflegebedĂŒrftigen jederzeit verbessern oder auch verschlechtern kann. Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, die Pflegesituation und damit auch die vergebenen Pflegegrade (frĂŒher Pflegestufen) regelmĂ€ĂŸig zu prĂŒfen. Entscheidend ist immer die Empfehlung des MDK. Die Pflegeversicherung wird nur von selbst tĂ€tig, wenn sie Hinweise auf eine wesentliche VerĂ€nderung der Pflegesituation hat.

Beispiele fĂŒr eine Wiederholungsbegutachtung:

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    Hatte ein Patient beispielsweise einen Verkehrs

    unfall 

    und ist infolgedessen nicht mehr mobil, wird ein Pflegegrad vergeben. Ist aber absehbar, dass die MobilitĂ€t durch Reha-Maßnahmen verbessert oder vollstĂ€ndig wiederhergestellt werden kann, liegt unter UmstĂ€nden keine Situation mehr vor, die die Vergabe eines Pflegegrades rechtfertigen wĂŒrde.

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    Ähnlich sieht es bei infektiösen Krankheiten aus, die teilweise oder vollstĂ€ndig heilbar sind.

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    Fand die Erstbegutachtung zum Beispiel im Krankenhaus statt oder wurden nach dem ersten Termin Maßnahmen getroffen, die das Wohnumfeld betreffen, wird besonders oft eine zweite Begutachtung angestrebt.

Wie oft darf eine Wiederholungsbegutachtung durchgefĂŒhrt werden?

Hier gibt es keine generelle Antwort, rechtlich geregelt ist lediglich die Begutachtung „in angemessenen AbstĂ€nden“. Auch hier gilt die Empfehlung des MDK, abhĂ€ngig vom Einzelfall. Bei Kindern, bei denen ein Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) vergeben wurde, wird die erneute Begutachtung fast immer nach zwei Jahren angestrebt.

Wiederholungsbegutachtung zur GewÀhrleistung der Pflege

Ein entscheidender Grund fĂŒr die Ansetzung der Wiederholungsbegutachtung ist die GewĂ€hrleistung der Pflege. Gerade bei Ă€lteren Menschen kann es zu Situationen kommen, die einen Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) plötzlich nötig machen, auch wenn sie bereits Besuch von einem Begutachter hatten.

Ist beispielsweise ein Ehepartner bereits krank und pflegebedĂŒrftig, ĂŒbernimmt die Pflege oft der andere Partner zu Hause. Da diese Verantwortung aber enorm belastend sein kann, kommt es in einigen FĂ€llen in der Folge auch zu einer PflegebedĂŒrftigkeit des ehemals Pflegenden. Hier ist die Pflegeversicherung gefordert, den Bedarf und den Pflegegrad regelmĂ€ĂŸig korrekt einzuschĂ€tzen.

Ähnlich ist es bei pflegebedĂŒrftigen Personen, die in einem Heim untergebracht sind. Auch hier kann sich der Pflegebedarf wandeln, eventuell nimmt der Grad der SelbststĂ€ndigkeit weiter ab. Der steigende Pflegebedarf muss auch hier kontinuierlich begutachtet werden, sodass sichergestellt wird, dass die Betroffenen den korrekten Pflegegrad und die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.

Wiederholungsbegutachtung bei Kindern

Zwar sind vor allem Ă€ltere Personen vom Thema PflegebedĂŒrftigkeit betroffen, aber auch Kinder können an einer körperlichen, geistigen oder seelischen EinschrĂ€nkung leiden, die einen Pflegegrad (frĂŒher Pflegestufe) erfordert.

Der Alltag mit einem pflegebedĂŒrftigen Kind ist besonders herausfordernd – und Eltern wird die Vergabe des Pflegegrad auch besonders schwer gemacht. Die Pflegeversicherung geht grundsĂ€tzlich davon aus, dass SĂ€uglinge, Babys und Kleinkinder bis zum Alter von 18 Monaten umfassende Pflege benötigen, ob gesund oder krank. Deswegen ist es nicht leicht, einen Pflegegrad zu erhalten. Oft ist dies erst möglich, wenn der Aufwand fĂŒr die Pflege ein besonders hohes Maß erreicht, obwohl die zeitliche und seelische Belastung fĂŒr die Eltern meist Ă€ußerst anstrengend ist.

Da sich der Zustand gerade bei kleineren Kindern rasch Ă€ndern kann und die Pflegeversicherungen prĂŒfen wollen, ob eine Verbesserung eingetreten ist, wird in aller Regel nach zwei Jahren die Wiederholungsbegutachtung angesetzt. Dann wird neu ĂŒber die Pflegestufe bzw. den Pflegegrad entschieden.

Wiederholungsbegutachtung bei fortschreitenden Krankheiten

Es gibt eine Vielzahl nicht heilbarer, chronischer Krankheiten, Betroffene sind ab einem gewissen Punkt fast immer auf externe UnterstĂŒtzung angewiesen, sei es von pflegenden Angehörigen oder professionellen PflegekrĂ€ften. Hierzu zĂ€hlen beispielsweise Demenz, Parkinson oder Multiple Sklerose. Oft treten die Symptome schubweise auf und der Krankheitsverlauf ist individuell unterschiedlich, deswegen ist eine regelmĂ€ĂŸige PrĂŒfung des Pflegegrades unerlĂ€sslich. Nur so lĂ€sst sich die jeweilige Situation korrekt einschĂ€tzen. Auch hier macht der MDK VorschlĂ€ge, wann die erneute Begutachtung (und damit die Einstufung in den Pflegegrad) stattfinden sollte, abhĂ€ngig von der Prognose des Krankheitsverlaufs.

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