Der vergebene Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) von pflegebedürftigen Patienten kann regelmäßig geprüft werden – eine schwierige Situation für die Betroffenen und ihre Angehörigen. Steht die Wiederholungsbegutachtung nach der Einstufung in einen der fünf Pflegegrade an, sind die Pflegebedürftigen und ihre Familien oft verunsichert.
Jeder Einstufung in einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) geht die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) voraus. Weil ein solcher Termin immer nur eine Momentaufnahme abbilden kann, kann die Pflegesituation in regelmäßigen Abständen neu eingeschätzt werden: Es handelt sich um die sogenannte Wiederholungsbegutachtung.
In vielen Fällen gehen hier bereits bewilligte Leistungen verloren, der Pflegegrad kann aberkannt oder heruntergestuft werden. Um ein solches Szenario zu vermeiden, sollten Sie sich und Ihre Angehörigen umfassend und sorgfältig auf den Termin vorbereiten. Wir von Dr. Weigl & Partner haben alle wichtigen Informationen für Sie zusammengestellt. Denn uns ist es wichtig, dass Sie den Pflegegrad erhalten, der Ihnen zusteht.
Pflegegrade und Pflegeleistungen in Deutschland
Im Jahr 2017 wurde in Deutschland die bis dato umfangreichste Reform der Situation Pflegebedürftiger umgesetzt: Das Pflegestärkungsgesetz II ist seitdem in Kraft. Die bisherigen drei Pflegestufen wurden durch fünf Pflegegrade ersetzt. Diese Pflegegrade sind Voraussetzung für Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen Sie immer einen Antrag stellen. Dieser Pflegegrad-Antrag (früher Pflegestufenantrag) ist auch formlos möglich, zum Beispiel per Telefon. Daran anschließend wird jeder Einzelfall im Rahmen des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments“ geprüft – nicht nur körperliche Erkrankungen, sondern auch geistige und psychische Einschränkungen fallen seit 2017 unter den Pflegebegriff. Im Ergebnis erhalten heute mehr Betroffene einen Pflegegrad als früher eine Pflegestufe.
Im Zentrum der Begutachtung steht immer die Frage, wie selbstständig die Betroffenen ihr Leben noch meistern können bzw. auf wie viel Hilfe von pflegenden Angehörigen oder professionellem Pflegepersonal sie angewiesen sind.
Da diese Begutachtung der Pflegesituation regelmäßig wiederholt werden kann, herrscht bei vielen Pflegebedürftigen und ihren Familien Unsicherheit darüber, was auf sie zukommt.
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Wiederholungsbegutachtung – was ist das?
Jeder Pflegegrad-Antrag (früher Pflegestufenantrag) wird individuell geprüft. Mit der Begutachtung der pflegebedürftigen Person wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) von der jeweiligen Versicherung beauftragt. Der MDK vereinbart einen Termin bei den Betroffenen zu Hause, in der jeweiligen stationären Einrichtung oder im Krankenhaus, um sich ein konkretes Bild der Situation machen zu können. Bei Privatversicherten ist Medicproof zuständig, der medizinische Dienst der privaten Krankenkassen.
Wichtiges zur Erstbegutachtung der Pflegesituation:
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Ziel der Erstbegutachtung ist die Einschätzung des konkreten Pflegebedarfs.
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Der Gutachter erstellt ein Pflegegutachten, das an die Pflegekasse weitergeleitet wird.
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Wird eine Pflegebedürftigkeit attestiert, wird ein Pflegegrad (bis 2017: eine Pflegestufe) vergeben.
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Teil des Gutachtens ist ein individueller Pflegeplan. Hier werden Prognosen über die Entwicklung des Pflegebedarfs gegeben, eine mögliche Wiederholungsbegutachtung diskutiert und auch angegeben, wann diese Wiederholungsbegutachtung stattfinden sollte.
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Somit steht fest: Die Entscheidung, ob eine weitere Begutachtung durch den MDK stattfinden soll, ist immer individuell und vom Einzelfall abhängig.
Wann kommt es zu einer Wiederholungsbegutachtung?
Was ist der Grund für eine Wiederholungsbegutachtung? Die Pflegekasse ist in Deutschland dafür zuständig, dass die Pflege in geeigneter Art und Weise sichergestellt wird, sodass auch auf Änderungen der jeweiligen Pflegesituation angemessen reagiert werden kann. Eine Anpassung des Pflegegrades (bis 2017 Pflegestufe) ist immer möglich, da sich der Zustand der Pflegebedürftigen jederzeit verbessern oder auch verschlechtern kann.
Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, die Pflegesituation und damit auch die vergebenen Pflegegrade (früher Pflegestufen) regelmäßig zu prüfen. Entscheidend ist immer die Empfehlung des MDK. Die Pflegeversicherung wird nur von selbst tätig, wenn sie Hinweise auf eine wesentliche Veränderung der Pflegesituation hat.
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Beispiele für eine Wiederholungsbegutachtung:
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Hatte ein Patient beispielsweise einen Verkehrs
unfall
und ist infolgedessen nicht mehr mobil, wird ein Pflegegrad vergeben. Ist aber absehbar, dass die Mobilität durch Reha-Maßnahmen verbessert oder vollständig wiederhergestellt werden kann, liegt unter Umständen keine Situation mehr vor, die die Vergabe eines Pflegegrades rechtfertigen würde.
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Ähnlich sieht es bei infektiösen Krankheiten aus, die teilweise oder vollständig heilbar sind.
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Fand die Erstbegutachtung zum Beispiel im Krankenhaus statt oder wurden nach dem ersten Termin Maßnahmen getroffen, die das Wohnumfeld betreffen, wird besonders oft eine zweite Begutachtung angestrebt.
Wie oft darf eine Wiederholungsbegutachtung durchgeführt werden?
Hier gibt es keine generelle Antwort, rechtlich geregelt ist lediglich die Begutachtung „in angemessenen Abständen“. Auch hier gilt die Empfehlung des MDK, abhängig vom Einzelfall. Bei Kindern, bei denen ein Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) vergeben wurde, wird die erneute Begutachtung fast immer nach zwei Jahren angestrebt.
Wiederholungsbegutachtung zur Gewährleistung der Pflege
Ein entscheidender Grund für die Ansetzung der Wiederholungsbegutachtung ist die Gewährleistung der Pflege. Gerade bei älteren Menschen kann es zu Situationen kommen, die einen Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) plötzlich nötig machen, auch wenn sie bereits Besuch von einem Begutachter hatten.
Ist beispielsweise ein Ehepartner bereits krank und pflegebedürftig, übernimmt die Pflege oft der andere Partner zu Hause. Da diese Verantwortung aber enorm belastend sein kann, kommt es in einigen Fällen in der Folge auch zu einer Pflegebedürftigkeit des ehemals Pflegenden. Hier ist die Pflegeversicherung gefordert, den Bedarf und den Pflegegrad regelmäßig korrekt einzuschätzen.
Ähnlich ist es bei pflegebedürftigen Personen, die in einem Heim untergebracht sind. Auch hier kann sich der Pflegebedarf wandeln, eventuell nimmt der Grad der Selbstständigkeit weiter ab. Der steigende Pflegebedarf muss auch hier kontinuierlich begutachtet werden, sodass sichergestellt wird, dass die Betroffenen den korrekten Pflegegrad und die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.
Wiederholungsbegutachtung bei Kindern
Zwar sind vor allem ältere Personen vom Thema Pflegebedürftigkeit betroffen, aber auch Kinder können an einer körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkung leiden, die einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) erfordert.
Der Alltag mit einem pflegebedürftigen Kind ist besonders herausfordernd – und Eltern wird die Vergabe des Pflegegrades auch besonders schwer gemacht. Die Pflegeversicherung geht grundsätzlich davon aus, dass Säuglinge, Babys und Kleinkinder bis zum Alter von 18 Monaten umfassende Pflege benötigen, ob gesund oder krank. Deswegen ist es nicht leicht, einen Pflegegrad zu erhalten. Oft ist dies erst möglich, wenn der Aufwand für die Pflege ein besonders hohes Maß erreicht, obwohl die zeitliche und seelische Belastung für die Eltern meist äußerst anstrengend ist.
Da sich der Zustand gerade bei kleineren Kindern rasch ändern kann und die Pflegeversicherungen prüfen wollen, ob eine Verbesserung eingetreten ist, wird in aller Regel nach zwei Jahren die Wiederholungsbegutachtung angesetzt. Dann wird neu über die Pflegestufe bzw. den Pflegegrad entschieden.
Wiederholungsbegutachtung bei fortschreitenden Krankheiten
Es gibt eine Vielzahl nicht heilbarer, chronischer Krankheiten, Betroffene sind ab einem gewissen Punkt fast immer auf externe Unterstützung angewiesen, sei es von pflegenden Angehörigen oder professionellen Pflegekräften. Hierzu zählen beispielsweise Demenz, Parkinson oder Multiple Sklerose. Oft treten die Symptome schubweise auf und der Krankheitsverlauf ist individuell unterschiedlich, deswegen ist eine regelmäßige Prüfung des Pflegegrades unerlässlich. Nur so lässt sich die jeweilige Situation korrekt einschätzen. Auch hier macht der MDK Vorschläge, wann die erneute Begutachtung (und damit die Einstufung in den Pflegegrad) stattfinden sollte, abhängig von der Prognose des Krankheitsverlaufs.